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Casos
Clínicos para Odontólogos
Maloclusión de clase II Div. 1, en dentadura mixta, con
desviación de línea media hacia el lado derecho
ANTECEDENTES
Un niño de 9 años se
presenta a la consulta con maloclusión de clase II Div. 1, en
dentadura mixta, con desviación de línea media hacia el lado
derecho, severa protrusión incisiva, sin erupcionar pieza 12. (Fig.
1, 2)
HISTORIA CLÍNICA
Médica
Paciente bien
desarrollado, bien nutrido y de estatura normal.
El examen clínico
del paciente mostró lo siguiente:
1) Extraoral.- Un
joven que al examen de frente se nota con proporciones equilibradas,
no obstante en el análisis de pefil se puede advertir un aparente
incremento del tercio inferior de la cara, parecería una leve
dificultad en el cierre labial, la mandíbula se ve levemente
retrognática. (Fig. 1)
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Fig. # 1.- Fotografías del
paciente de 9 años de edad en las cuales podemos
observar su rostro de frente y perfil, en las fotos de
perfil podemos advertir un aparente incremento del
tercio inferior de la cara y leve dificultad en el
cierre labial. |
2) Intraoral.-
Presenta un problema de clase II Div. 1 en dentadura mixta, la pieza
12 aún no erupciona, hay una leve giroversión de los incisivos
centrales inferiores, un overjet aumentado, 5.5 mm y mordida cruzada
de la zona de sostén superior derecha. (Fig. 2)
ANÁLISIS DE MODELOS
El estudio de
modelos evidenció un severo caso de clase II Div. 1, overjet de 5.5
mm, mordida cruzada de la zona de sostén superior derecha, curva
mandibular de Spee moderada, la relación canino del lado derecho es
una severa clase II, del lado izquierdo moderada, la relación molar
del lado derecho es de 7 mm clase II, entre cúpide y surco, y del
lado izquierdo es de 3 mm, lo cual está relacionado con la
desviación de línea media mandibular hacia el lado derecho.
ANÁLISIS
RADIOGRÁFICO
A) Panorámica.- La
dentición en términos generales aparece desarrollándose normalmente,
sin embargo hay un retraso en el proceso eruptivo de la pieza 11 y
12, se observa calcificación de los cuatro terceros molares. (Fig.
3, 4)
B) Telerradiografía
de perfil.- previo al inicio del tratamiento
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Fig.
3.- Radiografía panorámica del paciente de 9 años de
edad, previo al inicio del tratamiento. |
B) Fig.
4.-Telerradiografía de perfil, previo al inicio del
tratamiento |
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CEFALOGRAMAS DEL PACIENTE: Ricketts - Jarabak |
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Fig.
5.- Cefalograma del paciente según Ricketts y Jarabak. |
Las medidas
cefalométricas revelaron un ángulo SNA de 83º, un SNB de 77.8 y un
ANB de 5.2º, el ángulo interincisivo tiene 137º, y el incisivo
inferior en relación a APg. Esta a -2 mm, la Base Craneal Posterior
muy grande 41 mm. (fig. 5 y en cefalogramas presentados al final de
esta descripción, antes y al final del tratamiento)
En los estudios de
McNamara Jr 3 en relación a los componentes de la clase II en niños
de 8 a 10 años el autor entre otros concluye:
1.- La clase
II no es una entidad clínica única. Puede resultar de numerosas
combinaciones de componentes esqueletales y dentales.
2.- Sólo un
pequeño porcentaje de los casos en este estudio mostraron protrusión
maxilar esqueletal en relación a las estructuras craneales y de la
base craneal. En promedio el maxilar superior estuvo en posición
neutral, y cuando no estaba en posición neutral, estuvo más
frecuentemente en una posición retruida antes que protruida.
3.- Los
incisivos inferiores estuvieron generalmente bien posicionados, pero
casos de retrusión y protrusión dental mandibular fueron también
observados.
4.- La
retrusión mandibular esqueletal fue la única característica más
común de la muestra de clase II.
5.- Aunque
una amplia variación en el desarrollo vertical se observó, casi la
mitad de la muestra denotó excesivo desarrollo vertical.
Case, Wylie y Johnson,
Fisk et al, Woodside, Sassouni, Moyers et al, han señalado que una
relación molar clase II ocurre en una variedad de configuraciones
óseas y dentarias.3 La evaluación de cefalogramas y valores
cefalométricos son presentados en al final de este informe..
EVALUACIÓN
FOTOGRÁFICA
En la fotografía de
frente el niño se ve bien, sin embargo se podría señalar, leve falta
del cierre labial, de perfil se observa un ligero aumento del tercio
inferior de la cara, de igual forma que un retrognatismo leve. (Fig.
1)
ETIOLOGÍA
La displasia
esqueletal maxilomandibular tuvo una base hereditaria.
DIAGNÓSTICO
Niño saludable de 9
años de edad, tiene una maloclusión de clase II Div. 1 dental y
esqueletal, paciente mesofacial, la mandíbula está moderadamente
retrognática, el ángulo ANB es de 5.2º, el overjet es de 5. 5 mm que
se incrementa a 7 mm en RC, presenta mordida cruzada de la zona de
sostén primaria superior derecha.
LISTADO DE PROBLEMAS
1.- Discrepancia
esqueletal maxilomandibular
2.- Retrusión
incisiva inferior
3.- Mordida cruzada
de la zona de sostén primaria superior derecha, compresión maxilar.
4.- Overjet de 5.5
mm en OC., que se incrementa a 7mm en RC.
5.- Severa
distooclusión entre primeros molares
6.- Desviación de
línea media mandibular hacia el lado derecho
PLAN GENERAL DE
TRATAMIENTO
Objetivos de
tratamiento:
a.- Corregir la
mordida cruzada de la zona de sostén derecha superior y centrar
línea media.
b.- Controlar
crecimiento vertical, tercio inferior de la cara
c.- Corregir overjet,
haciendo espacio con la extracción de caninos primarios y luego con
extracción de los primeros premolares superiores.
d.- Protruir grupo
incisivo inferior a fin de lograr una buena relación con el plano
APo
PRONÓSTICO
Favorable
PROGRESO DEL
TRATAMIENTO
1996
Se realizan los
exámenes iniciales, y para el cumplimiento del primer y segundo
objetivo se coloca un disyuntor para realizar la expansión maxilar,
corregir la mordida cruzada y centrar la línea media. (Fig. 6)
Luego se colocan aparatos en
el maxilar inferior con el propósito de alinear inicialmente los
incisivos, bandas en los primeros molares y bracktes en los 4
incisivos inferiores, se solicita la extracción de las piezas 53 y
63. Fig. 7
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Fig. #
7.- En la cual podemos observar la colocación de
aparatos en el maxilar inferior, nótese además que se
han realizado las extracciones de los caninos primarios
superiores con el objetivo de permitir un mejor
acomodamiento dentario y reducción natural del overjet. |
1997
Se colocan brackets
en maxilar superior, y posteriomente se retira el disyuntor,
empieza el uso de fuerza extraoral, high-pull, barra palatina. (Fig.
# 8)
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Fig. #
8.- Obsérvese la colocación de brackets en el maxilar
superior, tiene protectores plásticos en los sectores
laterales. Nótese que el overjet ha mejorada de manera
muy importante. |
1998
Desde el mes de
diciembre de 1997, el paciente sale de vacaciones y retorna a la
consulta en el mes de Abril 1998 cuando el joven ya tiene 10 años 9
meses, se realiza un control del chico y se le da cita para después
de seis meses, pues estamos controlando la erupción de las zonas de
sostén, se lo controla en el mes de octubre 98 y en el mes de
Diciembre solicito extracción de pieza 73 y 74. (Fig. 9) Un aumento
de volumen se nota a nivel de la pieza 74, posiblemente la formación
de una pieza supernumeraria, nótese un halo radiopaco a nivel de esa
pieza en la radiografía. (Fig. 10)
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Fig. #
9.- Nótese un arco continuo en el maxilar superior, y el
arco utilitario en el maxilar inferior
para colocar los incisivos inferiores en correcta
posición en relación al plano APg., se está
produciendo el recambio en los sectores laterales de los
arcos dentarios, se ha colocado una ligadura metálica en
los cuatro incisivos, para evitar que estos se separen.
Nótese que los primeros premolares superiores han
erupcionado. |
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Fig. #
10.- Radiografía tomada en diciembre de 1998, en la cual
podemos observar que se etá produciendo el recambio en
los sectores laterales de las arcadas dentarias, nótese
que mientras la pieza 44 está en proceso normal de
erupción, la pieza 34 está aparentemente retardada en su
proceso eruptivo, obsérvese el halo radiopaco junto a
esa pieza. Se solicita la extración de las piezas 73 y
74 a fin de contribuir en la erupción de la pieza 33 y
34. |
1999
Se continúa el
control del paciente y en marzo se solicita la extración de las
piezas 14-24, y en el mes de Agosto solicito la extracción de la
pieza supernumeraria, además de las piezas 75 y 85. (Fig. 11)
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Fig. #
11.- Obsérvese la zona radiopaca, junto a la pieza 34,
premolar supernumerario en formación, el que
clinicamente produce un aumento de tamaño en esa zona. |
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Fig. #
12.- Rx. tomada el 7 de diciembre-1999, nótese que la
pieza supernumeraia ha sido eliminada, se mantiene el
arco utilitario inferior, que mantiene el espacio.Se
espera el proceso eruptivo natural de la pieza
34.Criterio aplicado en casos similares con buenos
reasultados. |
2000
En mayo, en vista de
que la pieza 34 no hace erupción, solicito su fenestración, la pieza
sigue igual, y solicito una segunda fenestración, pero la pieza no
erupciona, se sospecha que está asociado un proceso de anquilosis de
la pieza 34.
Fenestración.-
Procedimiento quirúrgico destinado a eliminar los obstáculos mucosos
u óseos que impiden la erupción dentaria.
Objetivo:
favorecer la erupción de las piezas dentarias.
2001
En el mes de abril
se realiza una nueva fenestración y se coloca un bracket para
traccionar ortodóncicamente el premolar en cual estaba totalmente
sin erupcionar, se aplica un resorte nitinol espiral con fuerza de
200 gramos. (Fig. 13)
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Fig.
13.- En la que puede obdervar un diseño de arco inferior
para colocar un resorte espiral que funcione en sentido
vertical, La fuerza aplicada fue de 200 gramos, nótese
la profundidad en que se encuentra el premolar. |
En las semanas
subsiguientes se controla el caso, y el premolar dfinitivamente no
se mueve, en mi experiencia profesional, cuando esto ocurre he
tenido que aplicar fuerzas exageradas, no biológicas, con buenos
resultados.
El 28 de mayo coloco
un resorte tipo Jarabak a la pieza 34 confeccionado en alambre
elgiloy azul .016 x .016 con tratamiento térmico. (Fig. # 14)
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Fig. #
14.- Resorte colocado para extruir pieza 34. |
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Fig. #
15.- Resorte tipo Jaraback confeccionado en alambre
elgiloy azul .016 x .016 con tratamiento térmico. |
El resorte, colocado
en boca generó una fuerza entre 400 a 450 gramos, (Fig. # 15) medido
con el dinamómetrro, se dan las intrucciones respectivas a la mamá
del niño que se controle la erupción y que si ello ocurre nos
comunique de inmediato. A los 10 días la mamá informa que el
premolar había erupcionado. Es posible que la erupción de la pieza
se hubiere producido mucho antes. A mi manera de ver, desde el punto
de vista de mi experiencia clínica, en este caso debido a la fuerza
intensa aplicada entre 400 y 450 gramos el movimiento fundamental
sería por luxación de la pieza en el alveolo dentario, complementado
posiblemente por el típico moviento ortodóncico.
Se retira el resorte
y la pieza queda en contención (Fig. # 16), se aprecia movilidad y
reseción gingival en la pieza 34.
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Fig. #
16.- En la que se puede ver a la pieza 34 en contención,
se aprecia la recesión gingival y el área hiperémica
alrededor del cuello de la pieza dentaria, hay movilidad
y por lo tanto la contención feruliza la pieza a fin de
que recobre su fijesa en el alveolo dentario. |
En el mes de agosto
se colocan los brackets que faltan y se procede a la completa
nivelación de los arcos.(Fig. # 17).
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Fig.#
17.- En la cual se puede observar la colocación de arcos
braided en maxilar y mandíbula, con ellos se obtuvo en
nivelamiento de los arcos. |
En el mes de octubre
se coloca un arco dos llaves en maxilar superior a fin de cerrar los
pequeños espacios remanetes, la ubicación de los caninos superiores
es buena, el overjet se ha corregido totalmente, por lo tanto retiro
la barra palatina y se activa el arco de cerramiento. En mandíbula
continúa un arco braided.(Fig. 18)
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Fig.
18.- Obsérvese el arco de dos llaves para cerramiento en
el maxilar superior, en el arco mandibular continúa un
arco braided, nótese la recesión gingival en la pieza
34, comparar con la pieza 35. |
2002
Enero, se retira
arco de cerramientio superior pues los espacios se han cerrado
totalmente, inmediatamente se colacan arcos nitinol o braided para
nivelación, depende de la desnivelación que se haya producido al
retiro del arco de cerramiento. (Fig. 19)
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Fig.
19.- Se ha retirado el arco de cerramiento superior, los
espacios remanentes están cerrados, en maxilar y
mandíbula tiene arcos braided, en los incivos centrales
superiores tiene una ligadura en 8, tener presente el
diastema al inicio del tratamiento, la recesión gingival
de la pieza 34 es evidente. |
2 de abril, se
retiran aparatos en maxilar superior y al siguiente día se coloca un
retenedor tipo Hawley, el 22 de abril, retiro aparatos maxilar
inferior, se coloca un retenedor fijo entre caninos inferiores. Se
toman exámenes finales y en la radiografía panorámica se descubre la
presencia de otra pieza supernumeraria entre premolares inferiores
del lado derecho. Es importante recordar que el paciente ya fue
intervenido de otro supernumerario en el lado izquierdo que impidió
el normal desarrollo de la pieza 34, la que tuvo que ser fenestrada
y luego traccionada por medio de ortodoncia, lo que luego dio por
resultado recesión gingival en esa pieza. (Fig. 20).
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Fig.
20.- En la que se puede observar la presencia de una
pieza supernumeraria en el sector inferior derecho,
además la presencia de los terceros molares, la pieza 48
por su inclinación mesial podría impedir o estar
obstaculizando la erupción de la pieza 47. Se solicita
la eliminación de la pieza supernumeraria y de los
terceros molares inferiores. |
Luego se presenta el
caso al inicio y al final del tratamiento en fotografías de frente,
perfil y de dientes. (Fig. 21, 22).
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Telerradiografía antes y al final del tratamiento (Fig.
# 23) |
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Fig.#
23.-En las telerradiografías antes y al final del
tratamiento podemos destacar especialmente la reducción
del overjet, de tal manera que se ha obtenido una buena
relación entre dentadura superior e inferior, nótese
además la migrasión a mesial de los sectores posteriores
superiores, de tal manera que va a ser necesario
mantenerse a los terceros molares superiores a fin de
que ocluyan con los segundos inferiores. |
2003
En el mes de enero
se controla al paciente quién ya se realizó la extracción de los
terceros molares inferiores. (Fig. # 24)
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Fig. #
24.- Obsérvese que los terceros molares inferiores han
sido extraídos y también la pieza supernumeraria del
lado inferior derecho. Nótese la pérdida del tejido
dentario apical de la pieza 34, la cual se traccionó por
medio de un resorte de ortodoncia a fin de ayudarla en
su proceso eruptivo. Se puede ver la zona radiopaca
correspondiente al retenedor intercanino inferior. La
movilidad de la pieza dentaria desapareció y el premolar
aún con la pérdida dentaria apical, mantiene una
excelente fijesa. |
Se exmaina al chico
y se determina que no hay problemas en la ATM, clínicamente se
observa oclusión funcional, el overbite y las guías canino funcionan
muy bien, sin embargo la manipulación mandibular presenta alguna
dificultad, se indica que durante los próximos dos meses use la
placa de retención noche por medio y luego la deje de usar.
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Fotografía tomadas en abril del 2003,(Fig. # 25) |
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Fig. #
25.- Se realiza un control del paciente y se tomas
fotografías en las cuales se puede apreciar la armonía
de su rostro, no problemas, no ruidos en la ATM, la
manipulación mandibular presenta alguna dificultad. Se
indica debe hacerse un control en un año. |
2004
Se controla al
paciente en julio del 2004 y se actualizan los registros, (Fig. #
26)
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Fig. #
26 |
Fotografías de
perfil del paciente, para control a más de dos años de concluido el
tratamiento.
También se toman
fotografías de dientes (Fig. # 27)
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Fig. #
27.- Fotografía tomada a los dos años tres meses de
retirados los apatatos, obsérvese que el asentamiento de
la oclusión ha sido excelente, la recesión en la pieza
34 se mantiene igual, y nótese que con el asentamiento
de la oclusión se centró la linea media, la mandíbula se
ubicó correctamente, se obtuvo una muy buena relación
canino de clase I y un overjet y overbite normal. No hay
desgaste por parafunción en ninguna pieza. |
RESULTADOS OBTENIDOS
Todos los objetivos
pretratamiento fueron alcanzados, el paciente tiene un rostro
armónico, se estableció una relación canino de clase I y un overbite
y overjet ideal ( Fig. 19, 20, 23, 24, 25). El ángulo ANB se redujo
al rango normal 3º, la relación del incisivo inferior APg fue
mejorada de -2 mm a 0 mm, la convexidad se redujo de 4 mm a 2 mm, la
altura facial inferior pese al aumento de de 47º a 52º no afectó el
rostro del chico, la relación desfavorable entre la base craneal
posterior y la altura de rama de 41 a 33, mejoró a 41 a 44, la
relación de los primeros molares superiores a la perpendicular
pterigoidea de 14 mm pasó a 23 mm, debido a la migrasión mesial de
esas piezas.
Hay buen
alineamiento y simetría en los arcos dentarios, la realción molar
quedó en clase II y la canino en clase I, la radiografía excepto la
pieza 34 no reveló daño radicular, no hay discrepancia clínica entre
OC y RC., la ATM quedó libre de síntomas.
MONTAJE EN ARTICULADOR
En Relación Céntrica
no se observa discrepancia sagital, no obstante, mientras que el
asentamiento de la piezas del lado derecho es correcto en el lado
izquierdo hay una leve falta de asentamiento, que se aspira que con
el asentamiento de la oclusión, y la erupción de los terceros
molares ocluyendo con los segundos inferiores podría mejora la
oclusión, pues se trata de un problema que apunta a lo vertical.
SUPERPOSICIONES
Son presentadas al
final adjunto a este trabajo
RETENCIÓN
Se realizó en
maxilar y mandíbula con retenedor tipo Hawley y retenedor
intercanino fijo en maxilar y mandíbula respectivamente. El
retenedor maxilar fue usado por 12 meses y el retenedor fijo
mandibular fue retirado después de la extracción de los terceros
molares inferiores.
EVALUACIÓN FINAL
La estética facial
que se obtuvo fue muy buena, con relaciones excelentes de los labios
al plano estético, la mejoría de las relaciones entre la base
craneal posterior y la altura de rama fue favorable para el
tratamiento, la aplicación de la disyunción durante el proceso fue
muy beneficioso para centrar la mandíbula, el overjet el overbite y
la nivelación de la curva de Sppe que se obtuvo fueron muy buenos.
Al último chequeo del paciente no se aprecian clínicamente
discrepancias entre RC y OC, no existe ninguna sintomatología en la
ATM, y tanto el overbite como las guía canino, cumplen
eficientemente su función.
Los trazos
cefalométrico antes y después del tratamiento como sus
correspondientes valores degún Ricketts, Jarabak y McNamara se
presentan a continuación de manera integral.
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1 DE
JULIO DEL 1996 |
23 DE
ABRIL - 2002 |
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RICKETTS |
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1 DE
JULIO DE 1996 |
23 DE
ABRIL DEL 2002 |
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JARABAK |
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1 DE
JULIO DE 1996 |
23 DE
ABRIL DEL 2002 |
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|
McNAMARA |
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SOBREPOSICIÓN ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO |
BIBLIOGRAFÍA
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Ortodoncia Teoría y Práctica. Planificación del tratamiento
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7.- Slavicek R.
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718-129, 1988. Journal of Clinical Orthodontic. Vol.XXII. Number
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Autor:
Dr. WENCESLAO GALLARDO M.
Kennedy Calle G. No. 600
entre 8va y
9na Oeste, Edificio Polígono
Teléfonos: (5934) 2396037 2293674 Fax:
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