Casos Clínicos para Odontólogos

 

MALOCLUSIÓN, CLASE II Div. 1 DE ANGLE, DENTAL Y ESQUELETAL EN DENTICIÓN PERMANENTE, (PERSISTENCIA DE LA PIEZA PRIMARIA 63) PSEUDOTRANSPOSICIÓN ENTRE LA PIEZA 23 Y 22, EN PACIENTE DOLICOFACIAL.

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ANTECEDENTES

 

Una niña trigueña de 13 años 8 meses con maloclusión clase II Div. 1 en dentadura permanente, (hay persistencia de la pieza 63) acude a la consulta, presenta apiñamiento en los sectores anteriores de los arcos dentarios maxilar y mandibular y pseudotransposición entre canino y el incisivo lateral maxilar izquierdos, su principal preocupación es estética. No presenta ningún hábito dañino, la ATM estaba libre de síntomas.

 

HISTORIA CLÍNICA

 

Médica

Paciente bien desarrollada, bien nutrida, de baja estatura.

El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:

 

1) Extraoral.- Una niña en la que de perfil se destaca la protrusión del labio superior y el insuficiente cierre labial. (Fig. 1)

 

Fig. Nº 1.- Fotografía de perfil (6-VI-1996) derecha e izquierda, en la cual se puede observar la evidente protrusión del labio superior y la falta del cierre labial.

 

En el examen frontal de la cara, también se puede observar la falta del cierre labial. (Fig. 2)

 

Fig. Nº 2.- Fotografía de frente de la paciente en la cual debemos destacar la insuficiencia labial.

 

2) Intraoral.- Presenta un problema de clase II Div. 1 en dentadura permanente, hay persistencia del canino temporal superior izquierdo. Pseudotransposición entre las piezas 22 y 23, apiñamiento incisivo superior e inferior, higiene oral muy buena, el índice de caries fue bajo, la salud gingival buena. (Fig. 3)

 

Fig.3.- Examen intraoral

 

Fig. 3, continuación.- Al examen intraoral podemos observar  apiñamiento superior e inferior, giroversión y fractura de la pieza 11,  pseudotransposición entre la pieza 23 y 22, persistencia de la pieza  primaria 63, incremento de la curva de Spee mandibular y del overjet.

 

ANÁLISIS DE MODELOS

 

El estudio de modelos evidenció un caso de clase II Div. 1. Tomado como elemento de referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior y el suco mesio vestibular del primer molar inferior, los primeros molares del lado derecho tienen una relación distal de 3 mm y los del lado izquierdo de 2.5 mm,  apiñamiento superior de 10. 5 mm, e inferior 4 mm en el sector de canino a canino, giroversión de la pieza 11, pseudotransposición entre la pieza 13 y 12, persistencia de la pieza  primaria 63, apiñamiento incisivo, incremento de la curva de Spee mandibular, 3.5 mm de profundidad a cada lado, overjet 10 mm medido de la superficie labial del incisivo central mandibular izquierdo a la superficie labial del incisivo central maxilar izquierdo, el que se incrementó a 11 mm en montaje de modelos (R. C.), overbite 50 %. La pieza 11 tiene el borde incisal derecho fracturado debido a una caída. (Fig. 3)

 

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

 

Fig. 4.- Radiografía panorámica previo al tratamiento.

 

A) Panorámica.- Excepto la seudotransposición y la persistencia de la pieza primaria 63, la dentición aparece desarrollándose normalmente. Se observa a los terceros molares en proceso de calcificación y evolución intraósea En general, anatómicamente, diente y hueso aparecen dentro de los límites normales. (Fig. 4)

 

B) Telerradiografía (Rx para Cefalometría).- (Fig. 5, 6, 7, 8) Las medidas revelaron una displasia sagital esqueletal, (prognatia maxilar) según Jarabak, ángulo SNA 85.5º, ángulo SNB 77.5º, ángulo ANB 8º.

 

Fig. 5.- Telerradiografía de perfil

 

Según Ricketts, la convexidad (del punto A al plano facial Na-Pog) fue de 8 mm. Del punto A, a la perpendicular Nasion (McNamara Jr. 1981) la distancia indicó 4 mm.

 

Los incisivos maxilares están proclinados en relación a la línea A.Pog; los incisivos inferiores están bien ubicados en relación a la misma línea de referencia.

 

Fig. 6.-Cefalograma de Ricketts al inicio        

 

Fig. 7.-Cefalograma de Jarabak al inicio

 

En los estudios de McNamara Jr  en relación a los componentes de la clase II en niños de 8 a 10 años el autor concluye:

 

1.- La clase II no es una entidad clínica única. Puede resultar de numerosas combinaciones de componentes esqueletales y dentales.

 

2.- Solo un pequeño porcentaje de los casos en este estudio mostraron protrusión maxilar esqueletal en relación a las estructuras craneales y de la base craneal. En promedio el maxilar superior estuvo en posición neutral, y cuando no estaba en posición neutral, estuvo más frecuentemente en una posición retruida antes que protruida. En el  caso que se presenta hay protrusión maxilar esqueletal

 

Fig. 8.-Cefalograma de McNamara al inicio        

 

3.- Los incisivos inferiores estuvieron generalmente bien posicionados, pero casos de retrusión y protrusión dental mandibular fueron también observados.

 

4.- La retrusión mandibular esqueletal fue la única característica más común de la muestra de clase II. La mandíbula en este caso está bien posicionada

 

Case, Wylie y Johnson, Fisk et al, Woodside, Sassouni, Moyers et al, han señalado que una relación molar clase II ocurre en una variedad de configuraciones óseas y dentarias. La evaluación de los valores cefalométricos son presentados al final de este trabajo, según: Ricketts, Jarabak y McNamara Jr. 

 

EVALUACIÓN FOTOGRÁFICA

 

El perfil facial mostró evidente protrusión del labio superior, la mandíbula se ve bien ubicada, en la fotografía de frente se aprecia  insuficiencia labial. (Fig. 1, 2)

 

ETIOLOGÍA

 

La causa fue diagnosticada como una combinación de factores hereditarios y ambientales. No fueron notadas obstrucción nasal o alergias que podrían haber contribuido en la maloclusión.

 

DIAGNÓSTICO

 

Niña saludable de 13 años 8 meses, presenta una maloclusión de clase II Div. 1 dental y esqueletal. Apiñamiento de 10.5 mm y 4 mm en maxilar y mandíbula respectivamente. Paciente mesofacial. La posición de la mandíbula es correcta, los incisivos superiores están severamente protruidos, overjet 10 mm, apiñamiento superior e inferior, pseudotransposición ente la pieza 23 y 22, persistencia de la pieza primaria 63.

 

LISTADO DE PROBLEMAS

 

1. Discrepancia esqueletal maxilo-mandibular

2.- Apiñamiento incisivo superior e inferior

3.- Overjet de 10 mm

4.- Pseudotransposición entre pieza 23 y 22

5.- Protrusión superior

 

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

 

Objetivos de tratamiento:

a.- Ubicar la pieza 23 correctamente en el arco y alinear dentadura superior previa a extraer los primeros premolares y la pieza primaria 63.

b. Nivelar y alinear el arco dentario inferior, corregir curva de Spee.

c.- Retruir grupo incisivo superior y normalizar overjet

d.- Conseguir relación de clase I canino

e.- Coordinar ambos arcos

f.- Establecer un ovebite normal

g.- Mejorar la apariencia facial y obtener una armonía labial

h.- Establecer una oclusión mutuamente protegida

i.- Conseguir que RC sea igual a OC.

 

PRONÓSTICO

Bueno

 

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Enero y Febrero 1997.- Se empieza la confección de aparatos, se cementan bandas en molares superiores, barra palatina y brackets técnica .022. (Fig. 6)

 

Fig. 6, continuación.- Podemos observar que se extraído la pieza 14 y 63, la pieza 24 está siendo utilizada para distalar el canino, se ha colocado un arco niti . 012

 

Julio 1997.- Se cambia el resorte de distalamiento por un (Ladany), ha sido eliminada la pieza 14, se está nivelando la arcada dentaria inferior. Fig. 7

 

Fig. 7.- Se distala el canino con un resorte Ladany.

 

Diciembre 1997.- Se continúa distalando el canino con el resorte Ladany. (Fig. 8)

 

Fig. 8.- Nótese que el canino está siendo distalado con el resorte Ladany, Tiene un arco seccional en el lado izquierdo y un arco que va de la pieza 21 a la 17, se continúa el nivelamiento de la arcada dentaria inferior con el cambio sucesivo de arcos niti.

 

Enero 1998.- Distalado el canino, es retirado el resorte y se lo cambia por un arco continuo. (Fig. 9)

 

Fig. 9.- Distalado convenientemente el canino, el resorte Ladany es retirado y se coloca un arco continuo de molar a molar. También podemos observar una radiografía panorámica en donde podemos apreciar el distalamiento del canino. Se procede a un stripping en incisivos inferiores y favorecer el alineamiento.

 

Septiembre 1998.- Se ha colocado arco 4 llaves para retrusión. (Fig. 10)

Fig. 10.- Arco cuatro llaves para retrusión en el maxilar superior

 

Enero de 1999.- Radiografía panorámica. (Fig. 11)

 

Fig.11.-Radiografía panorámica, en la que observamos la posición que tiene la pieza 23 que estaba en pseudos-transposición con la pieza 12, se continúa el cerramiento de espacios en maxilar superior y el nivelamiento de la arcada dentaria inferior.

 

Mayo1999.- Se continúa el cerramiento del lado derecho figura izquierda y en Agosto 1999, el espacio de la extracción de la pieza 14 ha sido cerrado, completándose la retrusión superior. (Fig. 12)

 

Fig 12.- En la figura del lado izquierdo se continúa la retrusión y cerrar el espacio correspondiente a la pieza 14, en la figura de la derecha se puede apreciar el cierre completo del espacio. Seguirá con arcos niti hasta llegar al .021 x .025 para después colocar arcos de acero .022 x .028

 

7 – Febrero-2000.- podemos observar el caso con arcos braided en maxilar superior e inferior, de frente, lado derecho e izquierdo. (Fig. 13)

 

Figura 13.- Podemos observar el caso con arcos de asentamiento braided en maxilar superior y mandíbula, se adicionarán gomas de tipo triangular o cuadrangular para buscar la mejor intercuspidación  de la oclusión

 

El caso al retiro de los aparatos. (Fig. 14)

 

Fig. 14.- El caso antes y al final de tratamiento.- debemos señalar que se ha logrado una relación canino de clase I, la gran protrusión incisiva ha sido corregida, de igual manera el caso tiene un overjet y overbite dentro de la norma. La seudotransposición ha sido resuelta, quedando la pieza 12 y 13 en ubicación normal. La relación molar de clase II se ha incrementado por migrasión a mesial de los molares superiores durante el proceso de retrusión incisiva.

 

Fotografía de frente y perfil antes y después de finalizado el tratamiento. (Fig. 15)

 

Fig. 15.- Evaluando el caso antes y después del tratamiento podemos advertir un mejoramiento facial en las fotografías de frente y perfil, nótese un buen cierre labial, y la protrusión del labio superior se ha normalizado con la retrusión dentaria.

 

RESULTADOS CONSEGUIDOS

 

Hubo un importante cambio facial,(Fig. 15), se estableció una relación canino de clase I y overjet y overbite correcto, (Fig. 14), según Ricketts, (Fig. 16) el ángulo interincisivo se modificó de 110º a 133º, la distancia incisivo superior APg. se modificó de 13 a 7 mm, con lo cual  mejoró el overjet y la posición del labio superior, la convexidad se mantiene en 8 mm.. Hay buen alineamiento y simetría en los arcos dentarios, la pieza 23 fue ubicada correctamente en el arco dentario. No hay discrepancia clínica entre RC y OC., la ATM quedó libre de síntomas, la radiografía no reveló daño radicular, (Fig. 19) al final de tratamiento se solicitó la extracción de los terceros molares inferiores derecho e izquierdo a fin de precautelar la posibilidad de recidiva inferior. Se anexa cefalogramas Jarabak y McNamara. (Fig. 17, 18)

 

 

Fig. 19.- Radiografía panorámica antes y al final del tratamiento donde se puede apreciar que ya se ha realizado la extracción de los terceros molares inferiores, los terceros superiores siguen su proceso evolutivo. No hay daño radicular, en el maxilar inferior hubo alineamiento y nivelación (stripping), como medida preventiva es preferible en este caso la extracción delos terceros molares.

 

En la (fig. 20) podemos apreciar la telerradiografía de perfil antes, al final del tratamiento y tres y medio años despúes de haber concluido el tratamiento

 

Fig. 20.- Radiografía superior izquierda, antes del tratamiento, superior derecha, al finalizar el tratamiento, inferior izquierda, tres y medio años después, nótese que los terceros molares superiores han erupcionado y ocluyen con los segundos inferiores. Los modelos montados en articulador y en relación céntrica producen contactos prematuros entre los terceros superiores y los segundos inferiores y discrepancia maxilomandibular por problema vertical, sin embargo al no presentar ninguna sintomatología la paciente y es más, está excelente, se resolvió mantener en boca esas piezas.

 

En los modelos antes del tratamiento, en el articulador y en R. C. se observan contactos previos en segundos molares y el overjet se incrementa e 1 mm, de 10 mm en O. C. a 11 mm en R. C. el problema es sagital y leve.

 

En el montaje en articulador al término del tratamiento y en relación céntrica se producen contactos prematuros entre los terceros molares superiores y los segundos inferiores y discrepancia maxilomandibular por problema vertical, sin embargo no presenta ninguna sintomatología la paciente, se resolvío mantener en boca esas piezas, los terceros molares superiores.

 

SUPERPOSICIONES

 

Fig. 21.- superposiciones: Nasion-Basion en CC, Nasion-Basion en Nasion, Corpus Axis EN pm, Plano Maxilar en ANS.

 

RETENCIÓN

 

La retención en maxilar y mandíbula se la realizó con retenedores removibles tipo Hawley, no usó tetenedor fijo intercanino mandibular.

 

 

EVALUACIÓN FINAL

 

Los cambios faciales producidos como resultado del tratamiento están directamente relacionados a la corrección de la protrusión inciva maxilar y obviamente a la obtenciíon de un overjet normal. El ángulo interincisivo fue mejorado de 110º a 133º y la protrusión incisiva superior de 13 mm en relación a la línea APg. reducida a 7mm. El overjet y overbite es el promedio, la curva mandibular de Spee se niveló, y para ello se tuvo que instalar admás un arco de tipo utilitario

No existe ninguna sintomatología en la ATM, el resultado es estable y el pronóstico muy bueno.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.- Cetlin N. M., Ricketts R. M., Root T. L., Roth R. H., Diagnosis and treatment Planning. PP, 585-606, 1992. Journal of Clinical Orthondontics. Vol. XXVI number 9.

2.- Gallardo M. W., Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 53-55, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.

3.- McNamara Jr. J.A., Components of class II maloclusion in children 8-10 years of age. PP. 177-202. The Angle Orthodontist. Vol. 51 Nº 3 July, 1981.

4.- McNamara Jr. J.A., et al, Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la dentición mixta, Cap. 5, Tratamiento de la maloclusión clase II. PP 97-119. 1995. Segunda Edición  Castellana, Needham Press. USA.

5.- Proffit W.R., Ortodoncia Teoría y Práctica. Planificación del tratamiento ortodóncico. Limitaciones y problemas esqueléticos en niños preadolescentes. PP, 423-468, 1994 Segunda Edición Mosby-Doyma libros.

6.- Ricketts R.M., et al. Técnica Bioprogresiva de Ricketts. PP, 354-356, 1993. Editorial Médico Panamericano S.A.  Buenos Aires.

7.- Slavicek R. Computer Aideed Diagnosis and Treatment Planning System. PP. 718-129, 1988. Journal of Clinical  Orthodontic. Vol.XXII.  Number 11.

 

 

Por: Prof. Dr.- Wenceslao Gallardo M. MSc
Kennedy Calle G. No. 600 entre 8va y 9na Oeste, Edificio Polígono  
Teléfonos: (5934) 2396037 2293674  Fax: (5934) 2293674
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E-mail: clinica_gallardo@hotmail.com gallardo@ortodonciaactual.com
Guayaquil, Ecuador.
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