Casos Clínicos para Odontólogos

 

MALOCLUSIÓN, CLASE I DE ANGLE EN DENTICIÓN PERMANENTE, BIPROTRUSIÓN DENTOALVEOLAR, CLASE II ESQUELETAL, DIASTEMAS EN EL SECTOR ANTERIOR, EN PACIENTE DOLICOFACIAL

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DIAGNÓSTICO

 

Niña trigueña de 11 años 7 meses, presenta una maloclusión de clase I de Angle en dentición permanente, clase II esqueletal, (ANB, 8º) biotipo facial dolicofacial leve, el incisivo lateral superior derecho está en giroversión, de igual manera pero más acentuados los incisivos centrales superiores, biprotrusión dentoalveolar, sector incisivo inferior con leves diastemas, grupo incisivo superior con más amplios diastemas, el perfil facial mostró una severa biprotrusión e incompetencia labial, displasia esqueletal anteroposterior relacionada a la convexidad  y al ángulo ANB incrementados. Nótese un rostro en el que se destaca un importante crecimiento vertical. Labio inferior por delante de la línea estética. La articulación temporomandibular estaba libre de síntomas. (Figura 1, 2, 3)

 

Fig. 1.- Fotografías de frente y perfil de la paciente, en la cual se puede observar la insuficiencia labial, nótese el importante crecimiento vertical facial, no obstante en relación a sus medidas angulares es un biotipo dolicofacial leve.

 

Fig. 2.- Fotografías del caso en las que se puede apreciar la dentadura del lado derecho e izquierdo, nótese especialmente: protrusión incisiva, giroversión de los incisivos centrales superiores, y la presencia de diastemas.

 

Fig. 3.- El caso visto en una foto frontal y de maxilar superior para tener una visión completa del problema que presenta la paciente, presencia de diastemas en el sector canino-incisivo de maxilar y mandíbula.

 

HISTORIA CLÍNICA

 

1.- Médica.- paciente bien desarrollada.

 

2.- En índice de caries fue bajo y la salud gingival buena.

 

3.- Análisis de modelos.- el estudio de modelos reveló el overjet aumentado especialmente por la girovesión de los incisivos centrales superiores, el overbite bien, las zonas de sostén presentan todas las piezas dentarias permanentes erupcionadas, hay leves diastemas en el sector anterior, es un auténtico caso de clase I de Angle.

 

4.- Radiografías.- En la radiografía panorámica, debemos señalar la presencia de los cuatros terceros molares en evolución intraósea, en la pieza 48 se aprecia un tamaño mayor al normal, (geminación o fusión) en la telerradiografía se puede apreciar severa biprotrusión incisiva e insuficiencia labial, para nombrar la dentadura permanente se usará el sistema FDI. (Fig. 4, 5)

 

Fig. 4.- Radiografía panorámica en la que se puede apreciar los terceros molares en evolución intraósea,

Pieza 48, ¿Geminación o fusión?

 

Fig. 5.- Telerradiografía de perfil, en la que se puede apreciar la severa biprotrusión dentoalveolar.

 

5.- Análisis cefalométrico.- las medidas mostraron según el análisis de Ricketts, (Fig. 6) la convexidad aumentada, 9 mm, el ángulo del eje facial disminuido, 83º, el ángulo interincisivo disminuido, 106º, la altura facial inferior aumentada, 50º, el labio inferior 6 mm por delante de la línea estética, incisivo inferior 7 mm por delante del plano APo., lo que estaría relacionada con el insuficiente cierre labial, el ángulo del plano mandibular aumentado, 32º, el ángulo ANB según Jarabak incrementado, 8º. (Fig. 7)

 

6.- Evaluación fotográfica.- el perfil facial mostró biprotrusión labial y una gran insuficiencia, lo cual puede ser apreciado en la figura # 1

 

ETIOLOGÍA

 

Se aprecia componentes hereditarios en el problema, la giroversión de los incisivos centrales superiores ¿controlados genéticamente?

 

Fig. 6.- Cefalograma de Ricketts Inicio 1997

 

Fig. 7.-     Cefalograma de Jaraback Inicio 1997

 

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

 Objetivos de tratamiento

1.- Alinear y nivelar arcadas dentarias inferior y superior

2.- Controlar el crecimiento vertical

3.- Extraer primeros premolares inferiores.

4.- Retruir grupo incisivo canino inferior

5.- Extraer primeros premolares superiores.

6.- Retruir grupo incisivo canino superior

7.- Coordinar ambos arcos dentarios

8.- Establecer un overjet y overbite normal

9.- Mejorar la apariencia facial y obtener una armonía labial

10.- Conseguir una oclusión mutuamente protegida

11.- Conseguir que RC sea igual a OC.

Aparatos.- Técnica de Roth .022, barras palatinas, gomas, high pull

 

c.- Retención: después del tratamiento activo fue planeado en el maxilar superior e inferior un retenedor removible tipo Hawley. No se consideró un retenedor fijo en mandíbula debido a que no tenía giroversiones y además había leves diastemas.

d.- Pronóstico: bueno

 

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Se ha realizado la extracción de los cuatro primeros premolares y se está en la fase de retrusión tanto inferior como superior, se ha colocado arcos cuatro llaves para llevar a efecto esta acción. (Fig. 8)

 

Fig. 8.- Fotografías en las cuales podemos observar la colocación completa de aparatos, tanto en maxilar como en mandíbula incluyendo los segundos molares, arcos 4 llaves de retrusión.

 

Se ha culminado el cierre de espacios, se han vuelto a nivelar los arcos superior e inferior para luego colocar arcos braided 21 x 25 en maxilar y mandíbula, y a través de ellos colocar gomas verticales, de tal manera de lograr la mejor intercuspidación. (Fig. 9)

 

Fig. 9.- En la que podemos observar que los espacios de las extracciones han sido completamente cerrados, en esta fase se suelen desnivelar las arcadas dentarias y es necesario volver a arcos niti hasta llegar al .021 x .025, inclusive se puede usar arcos de acero 22 x 28 y luego pasamos a los arcos braided 21 x 25 más la utilización de gomas verticales, de la forma requerida.

 

RESULTADOS CONSEGUIDOS

 

Luego se procede al retiro de los aparatos, se colocó un aparato removible tipo Hawley en maxilar superior y en maxilar inferior.

 

Todos los objetivos pretratamiento fueron alcanzados, hubo un excelente cambio dentario (Fig. 10), de igual forma un excelente cambio facial (Fig. 11), la relación molar se mantiene en clase I, la relación canino también es clase I, el caso presenta un overjet y un overbite normal.

 

La comparación de los valores cefalométricos señalan importantes cambios, el ángulo interincisivo pasó de 106º a 138º, la distancia incisivo inferior APo de + 7 a +1, el labio inferior de + 6mm en relación al plano estético, a – 2mm, el ángulo ANB disminuye muy poco de 9º a 8º, debido al gran tamaño de la convexidad, componente sobre el que no se influyó ortopédicamente, aunque la paciente usó hight pull con el propósito de redirigir el crecimiento vertical, actuando sobre los molares. (Fig. 12) El tamaño mandibular según Mc Namara se incrementó de 120 mm a 129 mm.

 

Fig. 10.- En la que podemos observar los resultados conseguidos, un excelente alineamiento y nivelamiento dentario, relación molar y canina de clase I, overjet y overbite dentro de la norma.

 

En la evaluación del perfil podemos observar los importantes cambios. Fig. 11

 

Fig. 11.- Nótese el mejoramiento de la biprotrusión labial, conseguido a través de la extracción de cuatro primeros premolares y la retrusión canino-incisivo inferior y superior.

 

La radiografía no reveló daño radicular. (Fig. 13)  No hay discrepancia clínica entre OC y RC. La ATM quedó libre de síntomas. Se obtuvo un perfil armónico entre labios y plano estético.

 

Fig. 12.- En la que podemos determinar examinando los cefalogramas según Ricketts antes y después del tratamiento, que el ángulo interincisivo se incrementó de 106º a 138º, el incisivo inferior en relación al plano APo de + 7 mm a +1 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios. La altura facial inferior aumentó de 50º a 53º. Nótese que el labio inferior que estaba a + 6 en relación a la plano estético, mejoró notablemente, ubicándose a – 1 del plano estético. Por consiguiente una notable mejoría en el perfil facial.

 

Fig. 13.- Telerradiografías en las cuales podemos observar los importantes cambios en el sector incisivo antes y después del tratamiento, nótese el significativo cambio en el perfil de la paciente, los terceros molares están en evolución.

 

MONTAJE EN ARTICULADOR

Se logró que la RC., coincida con la OC.

 

 

PROBLEMAS POST-TRATAMIENTO

Aproximadamente a los dos años de terminado el tratamiento se empezó a evidenciar un pequeño diastema en los incisivos centrales superiores, se colocó una ligadura en & en esas piezas dentarias. (Fig. 14)

 

Fig. 14.- En la que podemos observar que los cuatro terceros molares han erupcionado y están funcionando muy bien en boca. Nótese además la ligadura en 8 en los incisivos centrales superiores con el propósito de cerrar el leve diastema.  ¿Geminación o fusión de la pieza 48?

 

Luego, entre los seis años de terminado el tratamiento, se observó leve giroversión de los incisivos centrales superiores que le preocupó a la paciente, es posible que la severa giroversión de los centrales superiores que presentó la chica al inicio del tratamiento tenga un control genético y especulando un poco, a lo mejor por esa razón la tendencia a la recidiva leve.

 

El caso es excelente en el sentido funcional y estético, la preocupación de la paciente me llevó a tomar la decisión de corregir ese pequeño problema ortodóncico que para la paciente fue grande, lo que implicaba colocar aparatos, ello fue aceptado. (Fig. 15)

 

Fig. 15.- Colocación de aparatos para corregir la leve giroversión de los incisivos centrales superiores. Cuatro meses adicionales de tratamiento.

 

A los cuatro meses en los que se logró el objetivo, se retiraron los aparatos y de forma inmediata se colocó retenedores fijos en maxilar superior, (Fig. 16)

 

Fig. 16.- Luego de retirados los aparatos en el maxilar superior, se colocaron retenedores fijos por palatino que incluye a los caninos y a los 4 incisivos. La paciente mantiene estos retenedores.

 

CONTROL A LARGO PLAZO

 

La dentadura de la paciente siete años después de concluido el tratamiento (Fig. 17)

 

Fig. 17 a.- En la que podemos apreciar el caso antes y después del tratamiento del lado derecho, nótese que hay una excelente intedigitación dentaria, con relación molar y canina de clase I.

 

Fig. 17 b.- En la que podemos apreciar el caso antes y después del tratamiento del lado izquierdo, nótese que hay una excelente intedigitación dentaria, con relación molar y canina de clase I.

 

Fig. 17 c. Continuación.- Vista de la dentadura de frente, antes y después de varios años de concluido el tratamiento, nótese los excelentes resultados obtenidos.

 

Luego se presenta fotografías antes del tratamiento y a largo plazo, en ellas se puede observar los importantes cambios conseguidos. (Fig. 18)

 

Fig. 18.- Podemos observar la paciente antes del tratamiento, y a largo plazo en fotografías de frente y perfil, luego de terminado, se puede apreciar los cambios que se consiguieron en el rostro de la chica con la extracción de cuatro premolares y la retrusión anterior inferior y superior, excelente cierre labial, mejoramiento del perfil facial, en fin un rostro armónico  y una  sugestiva sonrisa.

 

EVALUACIÓN FACIAL

 

Los cambios faciales producidos como resultado del tratamiento están directamente relacionados a la extracción de los cuatro primeros premolares.

 

EVALUACIÓN CEFALOMÉTRICA

 

Fig. 19.- Examinando los cefalogramas según Ricketts antes y después del tratamiento, el ángulo interincisivo se incrementó de 106º a 138º, el incisivo inferior en relación al plano APo de + 7 mm se modificó a +1 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios. La altura facial inferior aumentó de 50º a 53º. Nótese que el labio inferior que estaba a + 6 en relación a la plano estético, mejoró notablemente, ubicándose a – 2 del plano estético. Por consiguiente una notable mejoría en la estética facial.

 

Fig. 20.- Cefalogramas de Jarabak, antes y después del tratamiento

 

Fig. 21.- Cefalogramas de Mc.Namara, antes y después del tratamiento

 

El tiempo de tratamiento fue entre 24 y 30 meses, no se aprecia clínicamente discrepancia entre RC y OC, no existe ninguna sintomatología en la ATM, el resultado es estable (retenedor fijo entre caninos e incisivos superiores) y el pronóstico excelente. Los terceros molares están en boca y funcionando normalmente.

 

Plano maxilar en ANS

 

Nota: En nuestro medio se ha generalizado la conducta de la extracción de terceros molares con el argumento que “son los causantes de apiñamiento dentario después de terminado un tratamiento de ortodoncia”. Sin embargo debo enfatizar que su importancia etiológica está muy discutida, la mayoría de la literatura reciente sugiere poca asociación entre la erupción de terceros molares y apiñamiento de los dientes anteriores.10 En este caso los terceros molares están muy bien ubicados en los maxilares sin producir ningún problema y funcionando con excelencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.- Gallardo M., W. Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.

2.- Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics. Volume          XXXII Number 11: 657-662, November 1998.

3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User Guide

4.- Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.

5.- Ricketts, R.M., et al. Técnica Bioprogresiva de Ricketts, pp 345-356, Editorial Médica Panamericana 1983

6.- Roth R., El aproach de Roth de oclusión funcional a la Ortodoncia

7.- Roth R., Aproach inicial a la ATM relacionado a oclusión y tipos de splints

8. - Roth R., A Functional occlusion approach to orthodontics

9. - Roth R., Initial approach to occlusal related TMJ and splint types.

10.- Graber T.M., Ortodoncia Teoría y Práctica, Capítulo 4, Oclusión Normal, PP. 169-190, Capítulo 5, Frecuencia y reconocimiento de la maloclusión, pp. 191-197,1974. Interamericana-México. Primera edición en español.

11.- Canut J. A., Ortodoncia clínica y terapéutica, Capítulo 6, Oclusión normal y maloclusión, pp. 95-104, Masson, S.A. 2da Edición 2001. Impreso en España.

12.- Begg y Kesling, Ortodoncia de Begg Teoría y Técnica, Capítulo 2do, La oclusión correcta base de la ortodoncia, pp. 8-57, 1973, Editorial Revista de Occidente, Madrid-España, Segunda Edición.

13.- Gallardo M., W., Desarrollo de normas cefalométricas de una población adolescente y adulta normal del Ecuador (provincia del Guayas), hombres y mujeres, del grupo étnico mestizo (mestizo trigueño y mestizo blanco) y su comparación con normas caucásicas norteamericanas, según los análisis de Ricketts y Jarabak. Segundo concurso de investigación científica odontológica-colgate, 1994: 9-10, Guayaquil-Ecuador.

14.- Andrews L. F., El sistema Diagnóstico: análisis oclusal, pp. 671-690, Clínicas Odontológicas de Norte América, Octubre 1976, Interamericana- México.

15.- Rakosi T., et al, Color Atlas of Dental Medicine, Orthodontic – Diagnosis, Evaluating the occlusion. pp. 51- 56, Examination of the soft tissues, pp. 110-11, 1993, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New York.

16.- Moyers R. E., Manual de Ortodoncia para el estudiante y el odontólogo general. Capítulo VI, Desarrollo de la dentadura y la oclusión, pag. 236, 1976, Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires- Argentina.

17.- Calderón J.G., Roth-Williams, Principios y Objetivos, pp. 6-10, 2004, de la revista “Ortodoncia Actual” México.

18.- Gallardo M., W., Colección privada

 

 

Por: Prof. Dr.- Wenceslao Gallardo M. MSc
Kennedy Calle G. No. 600 entre 8va y 9na Oeste, Edificio Polígono  
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