|
Casos
Clínicos para Odontólogos
MALOCLUSIÓN, CLASE I DE ANGLE EN DENTADURA
MIXTA, BIPROTRUSIÓN DENTOALVEOLAR, PSEUDOTRANSPOSICIÓN PIEZA
13-12, MANTENIMIENTO EN BOCA DE LA PIEZA 55, EN PACIENTE
DOLICOFACIAL
ANTECEDENTES
El 4 de enero de
1985 junto a su padre visita mi oficina una niña, sobre la cual
su padre informa: que hace un año fue remitida por un colega
dentista para realizarse examen radiográfico, se toma las Rx
periapicales el 16 de abril de 1984, cuando la niña tiene 8 años
9 meses, parte fundamental del diagnóstico es pieza 13 en
evolución intraósea proyectándose a nivel del central, pieza 14
en evolución intraósea, en la radiografía periapical se observa
un diente en posición anómala proyectándose al área de los
premolares, el diagnóstico sugiere un estudio de esa región
dentaria.
Posteriormente,
se diagnostica una lesión tumoral en el seno maxilar, es
intervenida quirúrgicamente. El 27 de abril-84 los patólogos
emiten diagnóstico histopatológico el cual es coincidente:
Neurofibroma (Schwannoma Benigno) en seno maxilar derecho.
Como ya se
señaló, en Rx 16-IV-84 se observa en el lado derecho un diente
en posición anómala en el sector de los premolares, que
posiblemente es la pieza 15 que ha sido desplazada por el tumor,
esa pieza fue removida durante la intervención.
DIAGNÓSTICO
En enero 1985,
visita mi consulta una niña blanca de 9 años 6 meses, presenta
una maloclusión de clase I de Angle en dentición mixta, clase II
esqueletal, biotipo facial dolicofacial, los incisivos laterales
están en leve inclinación distal, posiblemente por la presión
que ejercen los caninos en su proceso eruptivo en el arco
maxilar, ligero apiñamiento incisivo en el arco mandibular, el
perfil facial mostró una severa biprotrusión e incompetencia
labial, displasia esqueletal anteroposterior relacionada a la
convexidad y al ángulo ANB incrementados. La articulación
temporomandibular estaba libre de síntomas. (Figura 1, 2)
|
 |
 |
|
Fig. 1.-
(16-enero-1985) Rostro de la paciente de frente y
perfil antes del tratamiento, se aprecia la
biprotrusión labial y la insuficiencia labial. |
|
 |
|
 |
|
 |
|
Fig. 2.-
(16-enero-1985) Vista intraoral, se puede observar
inclinación distal de los incisivos laterales
superiores, posiblemente ocasionado por el proceso
eruptivo de los caninos, también se puede ver el
ligero apiñamiento de los incisivos inferiores |
HISTORIA CLÍNICA
1.- Médica.- niña
bien desarrollada, fue operada en 1984 de una tumoración en el seno
maxilar derecho (Schwannoma Benigno). Es hipertensa.
2.- Dental.- El
índice de caries fue bajo y la salud gingival fue buena.
3.- Análisis de
modelos.- el estudio de modelos y fotografías intraorales reveló el
overjet ligeramente aumentado, el overbite bien, las zonas de sostén
en el arco maxilar están muy bien conservadas, mientras que en el
arco mandibular están erupcionando caninos y premolares.
4.- Radiografías.-
debemos destacar la posible pérdida de la pieza 15 durante la
intervención quirúrgica, la pieza 13 inclinada en dirección del
incisivo central y con un espacio pericoronario dilatado, compatible
con quiste dentígero, los terceros molares empezaron la
calcificación en cada cuadrante. (Fig. 3) Se usará para nombrar la
dentadura primaria y permanente el sistema FDI.
|
 |
|
Fig. 3. Radiografía
panorámica tomada el 16-enero-1985 en la que se puede
apreciar en el cuadrante superior derecho (lugar de la
intervención del tumor), la ausencia de la pieza 15 y la
pieza 13 erupcionando en dirección entre el incisivo
lateral y central. |
5.- Análisis
cefalométrico.- las medidas mostraron según el análisis de Ricketts
la convexidad muy aumentada,10 mm, el ángulo del eje facial 82º,
disminuido, el plano mandibular de 32º, aumentado, la altura facial
inferior aumentada,53º que podría estar relacionada con esos labios
insuficientes, lo que sería complementado por la biprotrusión
dentaria que presenta un ángulo interincisivo de 115º, el labio
inferior está a + 5 de la línea estética, los incisivos inferiores
están a + 7 mm del plano A-Pogonion, en el análisis de Jarabak
podemos destacar el aumento del ángulo goniaco inferior con 82º y un
ANB de 9.8º. (Fig. 4, 5)
|
 |
|
Fig.4.
Cefafalograma de Ricketts
Inicio - 1985 |
Fig. 5.
Cefalograma de Jarabak
Inicio – 1985 |
|
6.- Evaluación
fotográfica.- el perfil facial mostró biprotrusión labial y falta
del cierre labial, lo cual se aprecia con mucha claridad en la
fotografía de frente. (Fig. 1)
ETIOLOGÍA
Se aprecia un
aparente componente hereditario en el problema.
PLAN GENERAL DE
TRATAMIENTO
1.- Objetivos de
tratamiento (dos fases)
A. Fase I:
considerando la posición anómala de la pieza 13 erupcionando en
dirección a la pieza 11, extraer caninos y primeros molares
primarios maxilares piezas 53, 54, 63, 64 y propender a que la
pieza 11 redirija su dirección de erupción, simultáneamente se
podría alinear los incisivos superiores pero, controlando la
evolución de los caninos, control permanente del posible quiste
dentígero en la pieza 13, se puede advertir, debido a la
biprotrusión dentaria el caso terminará con la extracción de 4
premolares. Observando clínica y radiográficamente la evolución de
la pieza 13, posible fenestración del canino y tracción ortodóncica.
La displasia esqueletal anteroposterior relacionada a la convexidad
y al ángulo ANB incrementados no serán considerados en reducirlos a
través de la modificación del crecimiento debido que el overjet solo
tiene un ligero aumento y de otro lado la mandíbula está bien
posicionada y su tamaño está dentro de la norma. Control crecimiento
vertical, especialmente tercio inferior de la cara, debido al
incremento de la altura facial inferior
B. Fase II:
extracción de cuatro premolares, alinear y nivelar ambos arcos,
cerrar espacios, reducir overjet, establecer overbite normal,
mejorar la apariencia facial y el balance de los labios, manteniendo
la clase I dental
2.- Aparatos fijos
tanto para la fase I como para la fase II, Técnica Bioprogresiva de
Ricketts
3.- Retención:
después del tratamiento activo, fue planeado un retenedor removible
en maxilar y uno fijo lingual en mandíbula.
4.- Pronóstico:
dudoso, considerando especialmente el cuadrante superior derecho
maxilar donde ya perdió la pieza 15 y fue intervenida de una lesión
tumoral.
FASE
I
1985
18-IV-1985.- se
consulta al médico sobre las extracciones que deberán hacerse en el
arco maxilar derecho en donde se presentó un neurofibroma y el riego
de recidiva, el especialista responda que si se pueden hacer las
extracciones.
7-VI-85.- se extraen
piezas 53 y 54
19-VII-85.- se
extraen piezas 63 y 64
Durante el año de
1985 se ha iniciado la extracción seriada en el arco maxilar y está
en estado de observación la evolución del canino, pieza 13. (Fig.
16)
|
 |
|
Fig. 6 Radiografía tomada
el 4-X-1985 en la que podemos destacar la zona
radiolúcida alrededor de la corona de la pieza 13,
compatible con quiste dentígero, nótese además que la
pieza 14 ha erupcionado, observar la pieza primaria 55. |
1986
Sigue en observación
la pieza 13 con trayectoria eruptiva anómala cuando ya la niña ha
cumplido los 11 años, no resuelvo la extracción de premolares
inferiores hasta determinar cómo se va a resolver el cuadrante
superior derecho por la situación del canino y de la pérdida de la
pieza 15, hay que ubicar la pieza 13. Están en boca la pieza 14 y
también la pieza 55, hay que determinar cual extraer. Fenestración
de la pieza 13 y permitir su propia erupción para luego aplicar
fuerzas ortodóncicas
1987
Se toman modelos
medios para reanalizar el caso, sigue la paciente en observación,
esperando la evolución del canino de manera natural, para noviembre
de 1987 la corona del canino ha erupcionado en un 40 % (Fig. 7)
FASE II
|
 |
|
Fig. 7 Fotografía tomada el
13 de Noviembre de 1987 en la que podemos apreciar al
canino en erupción entre el lateral y el central, la
paciente tiene 12 años cuatro meses. |
En este momento se
informa a los papás el plan de tratamiento definitivo: extracción de
los cuatro primeros premolares, ubicación de la pieza 13,
alineamiento y nivelación del arco maxilar y mandibular, retrusión
inferior y luego superior, cerramiento de espacios. Se resolvió
dejar la pieza 55 primaria y extraer la pieza 14, considerando que
en ese lugar presentó una tumoración y el distalamiento efectivo del
premolar a ese sector ocasionó dudas, de otro lado era conveniente
no perder espacio pues había que retruir el sector anterior para
mejorar el perfil, el distalamiento del premolar en el supuesto de
haberse producido con normalidad podría haber ocasionado la
migrasión en parte a mesial de la pieza 16 y pérdida de espacio, aún
colocando el correspondiente anclaje.
En el mes de
diciembre de 1987 se solicita la extracción de las piezas 44 y 34
con el propósito de distalar caninos con resortes Ricketts.
1988
En la figura 8,
fotografía tomada el 24 de febrero del 1988 podemos observar a la
paciente con aparatos estándar (sin torque ni angulación) en maxilar
superior e inferior, en el superior un arco que termina por distal
de la pieza 14, con un gancho para la colocación de la goma de
tracción y que rodea todo el arco dentario superior para evitar
aplicar fuerzas en el sector superior izquierdo pieza 16, y pudiera
haber migración mesial y de otro lado cuidando no aplicar ninguna
fuerza en la pieza 55 considerando su pequeña raíz.
En la figura 9, y
10 podemos apreciar fotografías de fechas 25 de marzo y 25 de abril
de 1988 respectivamente, realizando cambios en el diseño del aparato
y evitar aplicar fuerzas en el sector del arco maxilar
derecho.
|
 |
|
Fig. 8. (24-II-88) en la
que podemos apreciar el proceso de distalamiento del
canino, por medio de gomas, evitando aplicar fuerzas en
las piezas 16 y 55, se ha confeccionado un arco superior
con ese fin. La pieza 14 se mantendrá en boca hasta
cuando el canino hubiere descendido lo suficiente. |
|
 |
|
Fig. 9. Foto, 25-III-1988,
en la que podemos observar el cambio del dispositivo
para retruir el canino, teniendo como anclaje desde el
inicio todo alrco dentario maxilar excepto la pieza 17,
16 y 55 |
|
 |
|
Fig. 10. Foto, 25-IV-1988,
el dispositivo de distalamiento del canino ha sido
modificado, evitando de manera permanente la pieza
primaria y los molares, nótese que el canino ha
erupcionado de manera importante, pero aún se mantiene
la pieza 14, la que es utilizada en este proceso. |
En el mes de junio
de 1988 se solicita la extracción de la pieza 14, en la figura 11
podemos observar el alineamiento del canino con un resorte
cuadrangular.
|
 |
|
Fig. 11.- Fotografía tomada
el 28-X-1988 en la que se observa la colocación de un
resorte cuadrangular para alinear el canino, nótese
además que la pieza 14 ya fue extraída.
|
1989
En el mes de marzo
de 1989 podemos observar en la (Fig. 12 y 13), la aparatología de
Ricketts instalada en su totalidad.
|
 |
|
Fig.
12. Foto tomada el 29 de marzo de 1989, en la que
podemos observar en el maxilar superior el resorte
Ricketts para distalar canino, el arco utilitario
superior y el arco de contracción o retrusión inferior.
El mes de abril se talla ligeramente por mesial la pieza
55. |
|
 |
|
Fig. 13
Foto tomada el 29 de marzo de 1989 en la que se aprecia
otro diseño de resorte para distalar el canino, el arco
utilitario superior y el arco de contracción o
retrusión inferior. |
El mes de abril de
1989 se talla ligeramente por mesial la pieza 55, con el propósito
de reducir la longitud mesiodistal del molar primario y poder
incrementar el distalamiento de la pieza 13, por el mes de
septiembre se colocan arcos trenzados de alineamiento y nivelamiento
luego de concluir la etapa de retrusión mandibular.
1990
Se retruye el sector
incisivo en maxilar superior con un arco utilitario de contracción y
el 25 de Mayo se coloca un arco ideal.
El 7 de junio de 1990
se retiran los aparatos en maxilar inferior y se coloca un retenedor
fijo intercanino, el 13-VIII-90 se retiran aparatos del maxilar
superior y el 14 se coloca placa movible de retención tipo Hawley.
RESULTADOS
CONSEGUIDOS
La mayoría de los
objetivos fueron conseguidos, no obstante el cierre labial quedó
levemente forzado al retiro de los aparatos, situación que en el
tiempo se podría corregir, en las (Fig. 14, 15 y 16 podemos ver el
rostro de la paciente al final del tratamiento y años subsiguientes.
1990
|
 
 |
|
Fig. 14
en la cual se puede ver a la paciente al terminar el
tratamiento, quién recientemente había cumplido los 15
años. |
1992
|
 
 |
|
Fig. 15. La paciente
próxima a cumplir los 17 años. |
|
 
 |
|
Fig. 16. La paciente
próxima a cumplir los 19 años, es importante destacar la
manera como se ve la pieza 55 en la sonrisa |
La dentadura al
término del tratamiento
1991
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
Fig. 17. Fotos (18-II-1991)
después de haber terminado el tratamiento, nótese
especialmente la pieza 55 y la correcta posición de la
pieza 13. |
1992
|
 |
|
Fig. 18. Foto tomada el 5
de junio de 1992, en la cual podemos observar el arco
maxilar, dentro del proceso de asentamiento de la
oclusión se presenta estabilizado. |
|
 |
|
Fig. 19. Foto tomada el
5 de junio de 1992, en la que podemos observar el
arco mandibular, tiene un retenedor fijo 3/3, los
terceros molares se observan en erupción intrabucal |
|
 |
|
 |
|
Fig. 20.
Telerradiografía y Panorex tomadas el 5 de junio de
1992, en las cuales podemos observar la inclinación
mesial de los terceros molares inferiores, nótese el
retenedor 3/3. La zona del tumor se ve
integralmente normalizada, se solicitó extracción de
terceros molares previo al retiro del retenedor 3/3
mandibular. |
2003
Trece años después
de terminar el tratamiento,
11 de agosto del 2003
|
 |
|
 |
|
 |
|
Fig. 21. Foto del
(11-VIII-2003), después de trece años de
terminado el tratamiento, nótese el asentamiento
correcto de la oclusión, los sectores
posteriores se han acoplado mejor, la relación
molar es de clase I de Angle, la pieza 55 se
interdigitó bien, no tiene movilidad, y se
espera que dure muchos años más |
|
  |
|
Fig. 22. Fotos del
(11-VIII-2003), después de trece años de
terminado el tratamiento, nótese que el cierre
labial se corrigió completamente, mostrando la
paciente un rostro y perfil armónico. |
|
 |
|
 |
|
Fig. 23. Radiografías tomadas el del 11-VIII-2003,
después de trece años de terminado el
tratamiento, nótese que la paciente ya no tiene
los terceros molares ni el retenedor 3/3 el que
fue retirado el 1 de junio de 1994 después de
la extracción de los terceros molares
inferiores. La pieza 55 sigue funcionando con
toda normalidad |
La pieza 55 entre 1985 y 2003, [18 años]
|
  |
|
 |
|
Fig. 24. En la radiografía izquierda, [1985]
podemos observar la pieza 55, la zona
radiolúcida alrededor del canino y este en
dirección del incisivo central.
En la del centro [1994] nótese la evolución de
la pieza 55, y la pieza 13 que tuvo zona
radiolúcida compatible con quiste dentígero ha
sido ubicada bien con la tracción ortodóncica.
Se mantiene el retenedor 3/3. Los terceros
molares inferiores han sido eliminados.
En la derecha [2003] 18 años después, podemos
ver a la pieza primaria 55 funcionando
correctamente, ya no tiene el retenedor 3/3. Si
tomamos en cuenta la época de erupción de la
pieza 55 (24 meses), ese molar está ya en boca
por 26 años y se espera muchos más. Terceros
molares superiores han sido eliminados. |
TRATAMIENTO SECUNDARIO
Como ya se
explicó, la retención en el maxilar superior se realizó con
un retenedor removible tipo Hawley, mientras que en la
mandíbula se colocó un retenedor fijo de canino a canino, el
cual se mantuvo hasta que fueron extraídos los terceros
molares inferiores.
EVALUACIÓN
FINAL
El
tratamiento realizado mejoró notablemente su oclusión
dentaria y su perfil, el cual con el transcurso del tiempo
mejoró aún más, lográndose un excelente cierre labial, la
pieza 55 sigue funcionando satisfactoriamente y
estéticamente la dentadura se ve bien.
EVALUACIÓN
CEFALOMÉTRICA
|
 |
|
 |
|
Fig. 25 y 26.- En la
evaluación cefalométrica, antes y después del
tratamiento debemos destacar en al análisis de
Ricketts el incremento del ángulo interincisal de
115º a 125º y la protrusión del labio inferior de
más 5 mm a más1 mm, no se consiguió el ideal, sin
embargo es importante recalcar que el cierre labial
fue mejorando con el incremento de edad en la
paciente lo que puede ser verificado con la
observación de las fotografías en el transcurso del
tiempo. |
|
 |
|
 |
|
Fig. 27.- Presento el
cefalograma de Jarabak, antes y después del tratamiento |
SOBREPOSICIONES
|
 |
|
Fig. 28.- Cerró levemente
el eje facial |
|
 |
|
Fig.
29.- Plano maxilar en ANS |
|
 |
|
Fig. 30.-
Nasion Basion en Nasion |
|
 |
|
Fig. 31.-
Corpus Axis en PM |
El 11-VIII-03 se
examina funcionalmente a la paciente, hay desoclusión canino en el
lado derecho, la desoclusión en el lado izquierdo es en grupo, en
protrusiva está bien, en la manipulación mandibular en una escala de
fácil, mediana y difícil, la califico como mediana, la ATM está
libre de síntomas.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Gallardo M., W.
Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes
y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la
Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación
comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995,
III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.
2.- Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic
Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics.
Volume XXXII Number 11: 657-662, November 1998.
3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User
Guide
4.-
Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1
Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed
and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.
5.-
Ricketts, R.M., et al.
Técnica Bioprogresiva
de Ricketts, pp 345-356, Editorial Médica Panamericana 1983
6.- Roth R., El
aproach de Roth de oclusión funcional a la Ortodoncia
7.- Roth R., Aproach
inicial a la ATM relacionado a oclusión y tipos de splints
8. -
Roth R., A Functional occlusion approach to orthodontics
9. -
Roth R., Initial approach to occlusal related TMJ and splint types.
10.- Graber T.M.,
Ortodoncia Teoría y Práctica, Capítulo 4, Oclusión Normal, PP.
169-190, Capítulo 5, Frecuencia y reconocimiento de la maloclusión,
pp. 191-197,1974. Interamericana-México. Primera edición en español.
11.- Canut J. A.,
Ortodoncia clínica y terapéutica, Capítulo 6, Oclusión normal y
maloclusión, pp. 95-104, Masson, S.A. 2da Edición 2001. Impreso en
España.
12.- Begg y Kesling,
Ortodoncia de Begg Teoría y Técnica, Capítulo 2do, La oclusión
correcta base de la ortodoncia, pp. 8-57, 1973, Editorial Revista de
Occidente, Madrid-España, Segunda Edición.
13.- Gallardo M., W.,
Desarrollo de normas cefalométricas de una población adolescente y
adulta normal del Ecuador (provincia del Guayas), hombres y mujeres,
del grupo étnico mestizo (mestizo trigueño y mestizo blanco) y su
comparación con normas caucásicas norteamericanas, según los
análisis de Ricketts y Jarabak. Segundo concurso de investigación
científica odontológica-colgate, 1994: 9-10, Guayaquil-Ecuador.
14.- Andrews L. F.,
El sistema Diagnóstico: análisis oclusal, pp. 671-690, Clínicas
Odontológicas de Norte América, Octubre 1976, Interamericana-
México.
15.-
Rakosi T., et al, Color Atlas of Dental Medicine, Orthodontic –
Diagnosis, Evaluating the occlusion. pp. 51- 56, Examination of the
soft tissues, pp. 110-11, 1993, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New
York.
16.- Moyers R. E.,
Manual de Ortodoncia para el estudiante y el odontólogo general.
Capítulo VI, Desarrollo de la dentadura y la oclusión, pag. 236,
1976, Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires- Argentina.
17.- Calderón J.G.,
Roth-Williams, Principios y Objetivos, pp. 6-10, 2004, de la revista
“Ortodoncia Actual” México.
18.- Gallardo M., W.,
Colección privada
|
