REHABILITACIÓN INTEGRAL DEL PALATOFISURADO

RESUMEN: 

El paciente palatofisurado, en nuestro medio, ha sido tratado individualmente de sus malformaciones y no por un equipo multidisciplinario que tome en consideración no solo el cierre de las fisuras labiales y/o palatinas, sino el potencial de crecimiento del tercio medio de la cara. 

Este artículo tiene por finalidad, demostrar las ventajas del tratamiento ortopédico-quirúrgico secuencial de acuerdo al patrón de crecimiento de cada individuo. 

Después de algunos años observando los resultados de las técnicas puras de Le-Mesurier, Millard, Rosse-Thompson, Veau, Spina, para las fisuras labiales; y las técnicas de Von Langenbeck, Veau-Wardill, para las fisuras palatinas; seguían sin satisfacer nuestras expectativas y, por supuesto, la de los pacientes, que en muchos casos continuaban con mal alineamiento de los segmentos maxilares, hipoplasia de tercio medio, rinolalia, ala nasal achatada, entre otras secuelas. 

 Decidimos hacer nuestro protocolo de tratamiento respetando el crecimiento del tercio medio de la cara, modificando si fuera necesario, la edad programada para alguna intervención quirúrgica, dependiendo del desarrollo y crecimiento de cada paciente en particular, para no interferir con el mismo. Abandonamos las técnicas puras que solo se veían bien en el posquirúrgico inmediato y nos quedamos con aquellas a las que con nuestras modificaciones y la ortopedia prequirúrgica en los casos necesarios, daban buenos resultados a largo plazo. 

En los últimos diez años, hemos logrado resultados extraordinarios utilizando  este protocolo de tratamiento ortopédico-quirúrgico secuencial. 

Considerando que este tipo de deformidad afecta la parte mas estética del cuerpo, la cara, y específicamente la boca, dientes, maxilares y la fonación, es muy importante su rehabilitación integral, en el momento oportuno, para evitar el rechazo al que normalmente son sometidos estos pacientes y lograr su inserción en la sociedad.

SUMMARY: 

The cleft palate patient, in our population, has been treated individually for their malformations and not by a multidisciplinary team that take in consideration, not only to close the labial or palatal fissures, but the potential growth of the middle third of the face. 

The purpose of this article is to demonstrate the advantages of the sequential treatment based in each individual growth pattern. 

After many years using the techniques of LeMessurier, Millard, Rosse-Thompson, Veau, Spina for clefts lips and Von-Langenbeck, Veau-Wardill for clefts palates, we assume it was not satisfactory for us and our patients with secuelaes of misalignment of the maxillaries segments, middle third hipoplasia, rinolalia, flare and flat nasal ala, between others.  

We decided to do our treatment protocol taking in consideration the growth pattern in each patient, to permit the normal growth of the middle third of the face. So we abandoned the original techniques that have a good immediate post-surgery but many secuelaes at the end. Our modified technique has a long-lasting good result. 

The last ten years, we have had many satisfactory cases using the orthophedic-surgical sequential treatment. 

Considering that this type of malformations affects the most esthetical part of the body (the face), and specifically the mouth, teeth, maxillaries and phonation, it’s really important the integral rehabilitation at the appropriate time, so they can be re-integrated into the society.

-----------------------------------------------------------

INTRODUCCIÓN 

La rehabilitación integral del palatofisurado comienza a los pocos días de nacido. En los casos de fisuras labiales unilaterales utilizamos placas ortopédicas de acrílico con extensión al ala nasal achatada, para expandirla y si fuera el caso expandir los segmentos maxilares; con chequeos periódicos, hasta los tres meses de edad, o 10 libras de peso, en que se realiza la queiloplastia.  En algunos casos es necesario continuar con la ortopedia de expansión nasal, después de la cirugía.

En las fisuras labiales bilaterales, utilizamos un gorro ortopédico para contención de la premaxila, desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, (presentación de caso). 

Si la fisura labial bilateral es simétrica,  se realiza la queiloplastia en un solo tiempo quirúrgico, con la técnica modificada de Veu-Millard combinada, sin cruzar el músculo  debajo del prolabio. 

Si la fisura bilateral es asimétrica, la queiloplastia se hace en dos tiempos quirúrgicos: a los tres meses se cierra el lado hendido más amplio, y a los seis meses de edad, cuando la premaxila se ha centrado se cierra el otro lado, con la técnica de Spina o Millard modificadas, sin cruzar el músculo.

Las queiloplastias bilaterales se revisan a los 5 años de edad, momento en el que se realiza el cruce de los músculos periorales sobre la premaxila.

Resultado después del tercer tiempo de Spina

Los casos que tienen los segmentos maxilares colapsados, son manejados con ortopedia de expansión para conseguir espacio para la premaxila, antes de la queiloplastia definitiva  a los 5 años. 

La fisura palatina, unilateral o bilateral, se opera en 2 tiempos quirúrgicos:

A los 2 años de edad, más o menos, se cierra el paladar blando con la técnica de Veau-Wardill, que le permitirá  al niño una buena fonación.

Entre los 5-6 años de edad, se cierra el paladar óseo. Si fuera necesario reacomodar los segmentos maxilares, se realiza ortopedia de expansión antes de la cirugía, aunque con la secuencia adoptada, generalmente los pacientes tienen buena oclusión. (Presentación de caso) 

Entre los 9-12 años de edad, dependiendo de la formación del canino, se realiza el injerto óseo de cresta iliaca en la fisura del reborde alveolar y se lo cubre con mucoperiostio palatino y mucosa vestibular. 

Después de los 12 años el paciente entra en la fase de ortodoncia fija.

Fase ortodoncica posterior a injerto óseo del reborde alveolar

Los casos clínicos, pertenecen al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde, creado en 1981. 

Los casos presentados fueron realizados en los últimos 10 años. 

Todos los pacientes son valorados y si fuera necesario, remitidos para interconsulta al especialista correspondiente, previo a cualquier intervención quirúrgica. 

Las técnicas utilizadas para la quieloplastia unilateral son la de rotación-avance de Millard o Rose-Thompson, modificadas según el caso, cruzando los músculos periorales. 

La queiloplastia bilateral simétrica, la hacemos en un solo tiempo quirúrgico, utilizando una técnica combinada de Veau-Millard, sin cruzar el músculo.

La queiloplastia bilateral asimétrica, siempre se hace en 2 tiempos quirúrgicos, utilizando la técnica de adhesión de Spina, sin cruzar el músculo.                    

El cruce del músculo en ambos casos lo realizamos entre los 5-6 años de edad. 

El manejo de la fisura labial bilateral sin cruzar el músculo orbicular hasta los 5-6 años,  nos ha dado como resultado un paciente sin hipoplasia de tercio medio de cara. 

El paladar blando se lo cierra entre los 18 meses y 2 años de edad, con la técnica de Veu-Wardill, despegando el músculo del borde posterior del hueso palatino pero sin despegamiento de la fibromucosa palatina, esto permite que la fisura del paladar óseo se cierre de tal manera que a los 5 años que se hace la estafilorrafia con despegamiento de la fibromucosa palatina, la fisura a cerrar es más pequeña. 

El manejo de la fisura palatina en 2 tiempos quirúrgicos permite el crecimiento de los segmentos maxilares y una oclusión estable. En algunos casos es necesaria una pequeña expansión en abanico del segmento maxilar corto, previo a la segunda cirugía. 

Con este protocolo de tratamiento, las consecuencias negativas en el crecimiento óseo, antero posterior y horizontal así como la rinolalia, han mejorado en nuestros pacientes. 

El paladar óseo se cierra a los 5 años de edad, con la técnica de Veu-Wardill, con despegamiento de la fibromucosa palatina. 

La fisura del reborde alveolar, tanto en los casos unilaterales como bilaterales, la realizamos entre los 10-12 años de edad, dependiendo del proceso de erupción del canino. Para ello utilizamos hueso esponjoso de la cresta ilíaca y algo de compacto para cubrir la parte vestibular de la fisura y finalmente un injerto pediculado de mucosa alveolar que suturamos al mucoperiostio palatino. 

A los 12 años de edad, más o menos, si fuera necesario se realiza una rinoplastia y posteriormente el paciente pasa a tratamiento de ortodoncia fija de alineación y nivelación dental.

RESULTADOS 

Los resultados obtenidos en estos últimos años, siguiendo el protocolo de tratamiento secuencial explicado, han sido muy satisfactorios para nuestros pacientes palatofisurados, desde el punto de vista estético, funcional y psico-social.

CONCLUSIONES 

Con este manejo secuencial de las fisuras labiales y palatinas, hemos logrado reducir secuelas que afectaban al niño, no solo en su parte estética sino en su función y adaptación al medio, así como en su entorno familiar. 

El reto para nosotros fue convencer a los padres sobre el tiempo que tomaría la rehabilitación integral de sus hijos, algunos nos abandonaron, los que se quedaron están satisfechos con los resultados. 

Estos pacientes son el motivo de este artículo que puede servir de referencia para aquellos profesionales jóvenes que quieren incursionar en esta parte de la cirugía reconstructiva.

Bibliografía 

1. Asensio, O,: A variation of the rotation-advancement operation for repair of with unilateral cleft lips. Plast. and Reconst. Surg., 53, 167, 1974.
2. Brauer, R. O., y Croning, T. : Maxilary orthopedies and bone grafting in cleft palate. Plast. Reconst., Surg., (Saunders Company Philadelphia and London), 1964.
3. Converse, J. M., Cleft lip and Cleft palate: Introduction Reconstructive Plastic Surgery. Ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia and London, 1954.
4. Dingman, R. O.: A rational program for surgical management of bilateral cleft lip and cleft palate. Plast. and Reconst. Surg., 47, 239, 1971.
5. Georgiade, N. G.: Improved technique for one-stage repair of bilateral cleft lip. Plast. and Reconst. Surg., 48, 318, 1971.
6. Glass, D. F.: El tratamiento ortopédico dental de los niños con labio leporino y fisura del paladar. Rev. Esp. Cir. Plas., 2, 129-132., 1970
7. Le Mesurier, A.: A method cutting and suturing the lip in the treatment of complete unilateral clefts. Plast. and Reconst. Surg, 22, 435, 1958.
8. Millard, R.: Extensions of the rotation-advancement principle for wide unilateral clefts lips. Plast. and Reconst. Surg., 42, 535, 1968.
9. Treserra, L.: Tratamiento ortopédico y quirúrgico de la fisura labio-palatina. Actas XVIII Reunion Soc. Esp. Ortod. Palma de Mallorca, 1972.
10. Treserra, L.: Estudio critico y comparativo de las distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento primario del labio leporino (tesis doctoral), Barcelona, 1976
11. Veau, V.: Operative treatment of complete double-hare-lips. Ann. Surg., 76, 143, 1922.
12. Spina, V.: The advantages of two stages in repair for bilateral cleft lip: Cleft palate.J. 3: 56. 1966.
13. Spina, V,: Kamura, L., and Lapa, F.: “ Surgical management of bilateral cleft lip”. Ann. Plast. Surg. 1: 497. 1978.