Dr. Mario Romero Félix

Diplomado Odontología General ACDRC, Lake Worht, Florida

Diplomado en Oclusión CADE, St. Petersburg, Florida

www.buenaliento.com

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RESUMEN 

Muchas veces pensamos que el color final de nuestras restauraciones es el factor individual más importante en lo que a estética se refiere, pero, si consideramos a pacientes de ambos sexos, los contornos de estos dientes, sean del color que fueren, pasan a ser más importantes, si tomamos en cuenta que dientes con ángulos más rectos son característicos de una sonrisa masculina, mientras que ángulos más redondeados son característicos de una sonrisa femenina. 

Estos detalles, aunque parecen ser no tan importantes, resultan, cuando se invierten, en sonrisas poco agradables.

 Es el objetivo primordial de este artículo el destacar ciertos puntos importantes que pueden ser aplicados inmediatamente en la clínica, para así, obtener excelentes resultados. 

 

SUMMARY 

Many times we think that the final color of our restorations is the most important factor in cosmetic dentistry, but if we consider patients from both sexes, the contours of the teeth, no matter the color, become more important, if we take in account that teeth with straight angles are characteristics of a masculine smile and teeth with rounded angles are characteristics of a feminine smile. 

These details, even though seem to have no importance, result, when inverted, in unaesthetic smiles. 

The primary objective of this article is to point out certain important factors that can be applied immediately in our practice to obtain excellent results.

 

INTRODUCCIÓN 

Dentro de los parámetros que tenemos que considerar para resolver un problema estético, el más importante de todos es entender que los dientes no están solos, ellos comparten con un entorno donde hay encías, labios y la cara (1). Todo este entorno debe estar presente cuando decidamos el tamaño, la forma y el color de los dientes. 

Por ejemplo, en la foto que vemos a continuación (Foto 1) no podemos, sólo observando los dientes, saber si se trata de un paciente de sexo masculino o femenino.

Al analizar con más profundidad el caso podemos observar que tanto los contornos de los dientes anteriores como la arquitectura gingival son inadecuados y pueden ser mejorados.

 

MANEJO DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL

Podemos clasificar la arquitectura gingival en patrones: estéticos y poco estéticos (1). 

El patrón estético ideal es aquel que determina una línea imaginaria que conecta a los márgenes gingivales de centrales y caninos, quedando los laterales ligeramente por debajo de la línea (6).  Pequeñas modificaciones (asimetrías) de este patrón, son muchas veces aceptables, siempre y cuando los márgenes gingivales de cualquiera de los dientes no sobrepase apicalmente esta línea. 

En el caso a continuación (Foto 2) podemos observar este enunciado.  Nótese como el margen gingival de la pieza 23 está por encima de la línea imaginaria, lo que acentúa más la diferencia de tamaño entre los laterales (6). 

El paciente siempre llega a nosotros preocupado porque no le agradan sus dientes, sin embargo no siempre están seguros de qué es lo que no les agrada, por eso somos nosotros los que debemos estar preparados para ver mas allá y el hacer un buen análisis de la arquitectura gingival nos permitirá lograr mejores resultados.

La solución es realizar una gingivoplastía (Foto 3).   Este procedimiento debe efectuarlo un especialista, debido a que muchas veces ellos deben de reconformar un nuevo espesor biológico, lo que requerirá una osteoplastía.

Al mes de realizado el procedimiento la arquitectura gingival luce simétrica (Foto 4), e incluso los dientes se ven más alargados. Ahora sí estamos listos para realizar los cambios estéticos a nivel dentario, que la paciente requiere.

Decidimos que este caso se podía resolver muy bien con carillas de porcelana a través de un tallado muy conservador (Foto 5).  En la Foto 6 vemos las restauraciones ya cementadas, con las características propias de dientes femeninos.  Al final una sonrisa muy agradable (Foto 7).

 

MANEJO DE LA SALUD GINGIVAL Y UBICACIÓN DE LOS MÁRGENES

 

Shavell en 1988 publicó que los tejidos anteriores son delicados y los surcos vestibulares sanos de la región anterior son superficiales (2), por lo que el potencial de traumatismo para los tejidos gingivales es elevado, razón por la cual el diseño y posición de los márgenes es crítico durante la restauración del sector anterior.

 

Maynard y Wilson concluyeron que el factor más significativo en la prognosis de largo plazo de un diente restaurado es la preservación de un ligamento periodontal sano.  En la foto que presentamos a continuación (Foto 8) se puede observar claramente este enunciado.  En la mitad izquierda se puede observar tejidos gingivales sanos, mientras que es obvio que en la mitad derecha algo anormal está ocurriendo, y esa es justo la zona donde se han realizado dos coronas completas ferulizadas con márgenes subgingivales y sobrecontornos.  Por lo tanto la prognosis de esos dientes es pobre, y su apariencia estética gingival, inaceptable.

Es ampliamente aceptado que el mejor margen restaurativo (biológicamente compatible), es aquel colocado en una posición coronal al tejido gingival (3), incluso, trabajos realizados por Silness y Newcomb han demostrado que la gingiva alrededor de coronas con márgenes subgingivales se encuentra más inflamada que la gingiva alrededor de coronas con márgenes supragingivales (4,5). 

Para no cometer estos errores que comprometen la estética de nuestras restauraciones acostumbremos a dejar nuestra línea de terminación a nivel del margen gingival o ligeramente intracrevicular y realizar un chamfer pesado para lograr un buen perfil de emergencia y evitar el sobrecontorno.  Lo importante es no invadir el espesor biológico, que va desde el fondo del surco gingival hasta la cresta ósea alveolar (Figura 1).

Cuando nos encontramos frente a casos como éste (Foto 8), nuestros esfuerzos deben estar encaminados inicialmente a mejorar la salud gingival.  Nosotros procedimos a retirar las coronas subgingivales y sobrecontorneadas (Foto 9) y observamos un tallado deficiente con márgenes poco definidos.  Esto siempre ocurre en esta ubicación de márgenes, ya que es imposible que el odontólogo tenga una vista directa de la línea de terminación,  debido a que siempre estará cubierta por encía y sangre, lo que dificulta también la impresión.

Por razones didácticas (para poder observar mejor el tallado en una etapa ulterior), después de retirar las coronas, simplemente fabricamos los provisionales, sin mejorar el tallado, y remitimos al paciente con el periodoncista para que realice el alargamiento de las coronas de las piezas 11, 12 y  21, a través de una cirugía preprotésica, para lograr simetría gingival entre los centrales.

Podemos observar, a los 15 días de la cirugía (Foto 10), la salud gingival lograda, pero también podemos criticar  la poca definición de los márgenes que se obtuvo en el tallado inicial. “Ahora sí” nosotros procedemos a realizar nuestro tallado, el que tiene las siguientes características (Foto 11): 

1.      Margen supragingival

2.      Chamfer pesado bien definido

3.      Paredes ligeramente convergentes hacia incisal

4.      Ángulos internos redondeados

Este diseño también nos facilita los pasos siguientes de colocación del hilo retractor e impresión final, debido a que el margen es perfectamente visible lo que nos permite utilizar un hilo  delgado como el 000 de Ultradent o No. 7 de Pascal, lo que nos ayuda con el desplazamiento del tejido sin trauma. 

Si logramos que nuestras restauraciones finales respeten a los tejidos circundantes, nuestros resultados serán predecibles.  Podemos observar (Foto 12) la simetría gingival lograda, pero más importante, la salud de la misma, obtenida por el diseño y ubicación de nuestros márgenes, lo que resulta en restauraciones bien aceptadas por nuestros pacientes (Foto 13).

DISEÑAR SONRISAS, EL PASO FINAL 

Una vez que hemos entendido que todas las fases restaurativas son importantes (no hay ninguna más importante) podemos centrarnos en el diseño final de nuestras restauraciones para lograr óptima estética. 

Vamos a comenzar observando sonrisas obtenidas de diferentes revistas (Vanidades, Hogar, Seventeen, etc.) donde casi siempre logran publicar fotos de modelos con sonrisas perfectas… no olvidemos que es nuestro objetivo final el duplicar lo que nosotros entendemos como perfecto. 

La sonrisa definitivamente tiene connotaciones sexuales.  Esta depende del sexo, y vamos a analizarla de acuerdo al mismo. 

Cuando la sonrisa mantiene esa relación es muy fácil, sólo con ver los dientes, diferenciar si pertenece a un hombre o una mujer, como ejemplo podemos citar la siguiente foto (Foto 14), en la que observamos centrales y laterales dominantes, acompañados de troneras incisales pequeñas y ángulos rectos.  Esta sonrisa corresponde al caballero de la foto siguiente (Foto 15), en la que podemos observar la correlación entre el aspecto masculino de su sonrisa y su sexo.

Algo diferente ocurre en las mujeres (Foto 16), en las que predominan, en su sonrisa, los centrales, quedando los laterales un poco relegados, además se acentúan las troneras incisales debido a que los ángulos son, predominantemente, redondeados.  Esto ayuda a que, en el aspecto general, su sonrisa sea más suave (Foto 17).

 

Estas características propias de cada sexo no pueden ni deben intercambiarse, porque el resultado será siempre una sonrisa que no va con la persona, como ejemplo tenemos la foto siguiente (foto 18), en la que observamos todas las características de una sonrisa masculina (centrales y laterales dominantes, troneras incisales pequeñas y ángulos rectos), pero en un rostro femenino. Observen con detenimiento la foto de rostro entero (foto 19) y notarán que algo no encaja.

 

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS 

Caso No. 1 

Sexo masculino 

José Luis llega a nuestra consulta preocupado por los desgastes excesivos que presentaba a nivel de centrales y laterales. Después de realizar un examen clínico exhaustivo se determinó que la causa de su desgaste eran contactos prematuros que no permitían a los cóndilos llegar a relación céntrica. 

Se inició la fase restaurativa con un ajuste oclusal por desgaste selectivo, seguido de una gingivoplastía para mejorar su arquitectura gingival.  Por la gran cantidad de pérdida de tejido dentario, principalmente por palatino, se decidió restaurar con coronas completas. Se ubicaron los márgenes de nuestras preparaciones a nivel supragingival, se tomaron impresiones y se confeccionaron coronas completas de cerámica con características masculinas (ángulos rectos, troneras incisales pequeñas y centrales y laterales dominantes).  En la secuencia fotográfica podemos observar los pasos antes mencionados (Fotos 20, 21 y 22).

 

CARACTERÍSTICAS MASCULINAS

Caso No. 2

Sexo Femenino 

Vania llegó a nuestra consulta muy descontenta con la odontología que le habían practicado hasta ese momento.  Al examen clínico pudimos observar que varios conceptos importantes no habían sido tomados en cuenta y le propusimos una rehabilitación total de su sonrisa. 

Iniciamos nuestro trabajo con las consideraciones periodontales necesarias y decidimos realizar una gingivoplastía para lograr simetría en su arquitectura gingival.  En la siguiente foto (Foto 23) pueden observar los cambios que se lograron con dicho procedimiento. La corona del No. 21 era más pequeña que la del No. 11 y se logró su simetría, mientras que en el No. 13 había una recesión gingival que se la mantuvo igual, debido a que su línea de sonrisa era muy baja y esa asimetría no se iba a notar.

Por las múltiples restauraciones que presentaban todas las piezas involucradas, decidimos preparar los dientes para coronas completas de cerámica con márgenes intracreviculares en todas las piezas, con excepción de la No. 23, a la que le realizamos una carilla de porcelana (Foto 24).

Se le dio instrucciones al laboratorio para que los detalles de las coronas sean muy femeninos (ángulos redondeados, troneras incisales amplias y centrales dominantes), también podemos observar en la siguiente foto (Foto 25) la salud y armonía gingival.  Al final una paciente con una sonrisa muy suave y hermosa a la vista de cualquiera         (Foto 26).

 

CARACTERÍSTICAS FEMENINAS

CONCLUSIONES 

Es muy importante que el examen clínico inicial vaya acompañado de una serie radiográfica que nos permitirá un diagnóstico endo-periodontal más profundo y así poder lograr resultados buenos y predecibles.

 

RECOMENDACIONES 

Recomendamos que los odontólogos de práctica general opten por cursos de educación contínua en Periodoncia y Estética para que los problemas estéticos comunes no pasen inadvertidos.

 

BIBLIOGRAFIA 

1. Chiche GJ, Pinault A. Prótesis fija estética en dientes anteriores: Masson, S.A. 2000: pag. 13.
2. Shavell HM. Mastering the art of tissue management during provisionalization and biologic final impressions. Int J Periodont Rest Dent 1988;8(3):25
3. F. Certosimo, E. Connelly, B. Paul, D Fitch. General Dentistry May/ June 2000; Vol 48, No. 3, Pag 278-283
4. Silness J. Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent Clin Norht Am 1980;24: 317-330
5. Newcomb G. The relationship of the location of the subgingival crown margins and the gingival inflammation. J Periodontol 1974; 45: 151-154
6. Romero MF. Diseño de sonrisas de acuerdo al sexo. Segundo Congreso Mundial de la AIOI; Quito, Marzo 2002