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Retratamiento y diagnóstico de fractura vertical: Un dilema

Dra. Jenny Guerrero Ferreccio
Especialista en Endodoncia Universidad Autónoma de Guadalajara, México
Profesora Principal Postgrado de Endodoncia Universidad Estatal de Guayaquil
Profesora Principal Cursos de Perfeccionamiento de Endodoncia I.N.CA.F.O.E.- GUAYAS,
Práctica Exclusiva en Endodoncia
endofile@hotmail.com
 

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RESUMEN
El Retratamiento de Conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica para solucionar un fracaso endodóntico. Durante la selección del caso para Retratamiento es importante realizar un correcto diagnóstico para evitar un procedimiento erróneo que nos lleve al fracaso. El diagnóstico de una Fractura Vertical tiene sus complicaciones y no está necesariamente asociada a pérdida de hueso, a ensanchamiento del ligamento periodontal, a una bolsa periodontal o a la presencia de una fístula. Es importante que el clínico sea capaz de analizar el caso y utilizar su intuición para poder emitir un diagnóstico presuntivo de Fractura Vertical.

Abstract
Retreatment must always be the first option of therapy for failed root canal procedures. During the selection of the case for Retreatment is important to do a correct diagnosis to avoid an erroneous procedure that takes us to the failure. The diagnosis of a Vertical Fracture has its complications and it is not necessarily associated to bone loss, to expansion of the periodontal ligament, to a periodontal pocket or the presence of a sinus tract. It is important for the clinician to be able to analyze the case and to use his intuition to give a presumptive diagnosis of Vertical Fracture.

                                                                                                 

 

Introducción
En los últimos años es muy frecuente en la consulta del profesional dedicado a Endodoncia la remisión de pacientes para realizar Retratamientos. Este tipo de procedimiento requiere un exhaustivo análisis diagnóstico y de selección del caso para determinar exactamente la causa del fracaso, debido a que en muchas ocasiones el problema o la sintomatología presente no es originada por una contaminación bacteriana dentro del conducto radicular.

El indicativo o criterio más utilizado para determinar un fracaso endodóntico y por ende la necesidad de una nueva intervención es la presencia o persistencia de una sombra radiolúcida a nivel periapical (1). Gutmann (2) indica que si durante la valoración clínica se observa sintomatología como fístula, dolor o hinchazón, puede ser una guía para indicar un fracaso endodóntico.

Lamentablemente, el diente tratado endodónticamente que el clínico ha considerado como un fracaso por contaminación bacteriana y por presentar este tipo de sintomatología puede tener una complicación adversa difícil de diagnosticar que es la Fractura Radicular Vertical. Es posible que la Fractura Vertical se haya iniciado: antes del tratamiento de conductos, durante el procedimiento de obturación o posteriormente, debido a factores de estrés por fuerzas masticatorias, sumado a una restauración deficiente.

Por lo general, la presencia de una Fractura Vertical en un diente tratado endodónticamente es un fenómeno de frustración tanto para el profesional como para el paciente por muchas razones, entre ellas, principalmente por que es difícil de diagnosticar tanto clínica como radiográficamente. Frecuentemente es diagnosticada tiempo después y posterior al procedimiento protésico, además de que pueden estar envueltos muchos factores etiológicos que podrían dificultar el diagnóstico.

Se menciona que la Fractura Vertical tiene múltiples factores etiológicos, los cuales se pueden dividir en dos:
1) factores predisponentes y
2) factores iatrogénicos (8).

Dentro de los factores predisponentes se considera la pérdida de estructura dentinal como resultado de la caries o de un trauma, lo cual incrementa la posibilidad de fisuras en el cuerpo de la dentina que pueden llevar a una fractura. Sedley y col (10) mencionan a la pérdida de humedad en el diente tratado endodónticamente, las fisuras preexistentes en una pieza que ha perdido estructura dentaria por caries o por trauma y la pérdida ósea como otros factores predisponentes (9). En cuanto a los factores iatrogénicos se encuentran: el mismo procedimiento endodóntico, en caso de excesivas preparaciones a nivel de la zona de peligro de piezas con bi o trifurcación, excesiva preparación del conducto al momento de eliminar dentina contaminada, excesiva fuerza durante la condensación lateral o vertical y la confección y uso de postes intrarradiculares en donde se realice una sobrepreparación de las paredes del conducto (postes cónicos) o se utilicen anclajes radiculares que impliquen cargas adicionales (postes roscados) o que tengan mecanismos antirotacionales, sumado a restauraciones deficientes.

Signos, Síntomas y Características Radiográficas
Un diagnóstico definitivo de Fractura Vertical en un diente tratado endodónticamente es un desafío. Muchas veces los signos y síntomas, así como también los aspectos radiográficos de la patología, pueden ser similares a un diente que no presente ningún tipo de problema, a un tratamiento que no haya tenido un proceso de reparación o a una patología de tipo periodontal, lo que dificulta aún más el diagnóstico.

Los signos y síntomas asociados a las Fracturas Verticales han sido frecuentemente motivo de análisis retrospectivos. Autores como Meister et al (3), Tamse et al (4), Testori et al (5), mencionan la presencia de defectos óseos, dolor leve o moderado, molestia a la presión durante la masticación, presencia de fístula o algún tipo de absceso periodontal.

Clínicamente, la presencia de una fístula, de acuerdo a lo mencionado en estos reportes, puede estar presente en un 13 a 42% (6-7) de los casos de fracturas verticales. Por lo general, la fístula está localizada a nivel del margen gingival y no a nivel apical; además, se indica que si se observan dos fístulas, localizadas laterales a la raíz o localizadas en los aspectos bucal y lingual, podría ser una característica importante para el diagnóstico definitivo de Fractura Vertical. Es importante en estos casos realizar un sondeo periodontal de la pieza sospechosa, en donde se encontrará una bolsa profunda relacionada a la línea de fractura de la raíz y no en ninguna otra parte del margen gingival. Estas características (defecto óseo y profundidad importante al sondeo) podrían llevar al profesional inexperto a pensar en la posibilidad de enfermedad periodontal; siendo el criterio diferencial que no estén más aspectos o caras afectadas y/o que no haya más piezas con pérdida ósea. Clínicamente, para poder dar un diagnóstico definitivo de Fractura Vertical la realización de una cirugía exploratoria podría ser una buena opción, mediante un colgajo de espesor total que permita obtener una observación directa de la raíz.

Radiográficamente, sería posible dar un diagnóstico definitivo de Fractura Vertical únicamente en dos casos:
1) que se observe directamente una línea de fractura semejante a un cabello en una toma ortoradial y/o
2) la observación en la radiografía de separación de fragmentos, acompañada de una gran pérdida ósea alrededor de la raíz (apariencia de “halo” radiográfico).

Lamentablemente, en muchos de los casos no se observa ningún cambio radiográfico o lesión en el hueso. Esta lesión ósea puede ser visible radiográficamente dependiendo del tiempo y de la localización de la fractura en la raíz. Lo que sí es mandatario, es la realización de tomas adicionales distorsionadas para obtener una mejor visualización del área (mesioradial y distoradial). Es posible que los nuevos sistemas que actualmente se están utilizando en Endodoncia, tales como la Tomografía Axial Computarizada convencional, puedan ayudar a visualizar Fracturas Verticales, pero no fisuras.

Tratamiento Clínico de Fractura Vertical
Lamentablemente, la presencia de una Fractura Vertical en un diente tratado endodónticamente no indica más que un solo tratamiento: La Extracción. Existen pocos reportes publicados en los que se mencionan algún tipo de intento para mantener una pieza con Fractura Vertical, para lo que se menciona el uso de Láser, adhesión del fragmento fracturado con cemento resinoso, pero con resultados inefectivos (8).
 

 

El uso del microscopio en Retratamiento puede ser una ayuda invaluable en la detección de fisuras o fracturas (8).

 

Fig. #1: Fractura Vertical: Caso remitido para Retratamiento. Clínicamente presentaba fístula asintomática mesial, a nivel de tercio medio de raíz de Pieza # 21 y presencia de restauración defectuosa. Se sospecha de una posible Fractura Vertical a) Rx Ortoradial donde se aprecia únicamente defecto óseo vertical, halo radiográfico mesial que llega hasta el ápice y se observa la desadaptación de la restauración y la presencia de anclaje radicular cónico. b) Toma radiográfica distalizada en la que se observa separación del fragmento.

 

Fig. #2: Caso remitido para Retratamiento en el que se observa radiográficamente (debido a ausencia de material de obturación) una línea de Fractura Vertical en una toma ortoradial.

 

 

Fig. #3: Caso remitido para Retratamiento en el que se aprecia una pequeña línea de Fisura, relacionada a un poste cónico corto y restauración desadaptada. Toma ortoradial.

 

Fig. # 4: Aspecto clínico durante diagnóstico de Fractura Vertical. Podemos observar como la sonda periodontal en el punto de la fractura penetra toda su longitud.

 

Fig. #5: Vista al microscopio de Fractura Vertical en Molar inferior. a) Fractura a nivel de conducto lingual que se extiende hacia mesial. b) Sondeo Periodontal a nivel de la línea de fractura.

 

 

Fig. #6: Fractura Vertical vista al microscopio operativo. Se observan la separación de los fragmentos.

 

Fig. # 7: Radiografía ortoradial en la que se observa pieza tratada endodónticamente y halo radiográfico que rodea completamente a la pieza, característico de Fractura Vertical. Durante el examen clínico se descartó posibilidad de enfermedad periodontal.

 

 

 

Fig. #8: Vista al microscopio de Fisura unilateral en molar superior. En estos casos el pronóstico puede ser desfavorable e incierto.

 

Fig. #9: Canino superior con Fractura Vertical. En la toma radiográfica no se observa ninguna evidencia que llame la atención para pensar en Fractura Vertical, sino en la realización de un Retratamieno. Clínicamente se observan dos fístulas laterales a la raíz involucrada. Después de la remoción de la corona y retiro de poste se observó la fractura.

 

 

Bibliografía
1. Reit, C. and Grondahl, H.G. Management of periapical lesions in endodontically treated teeth. Swed Dent. J. 1984, 8:1-7
2. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic and histologic perspectives on success and failure in endodontics. Dent Clin North Am 1992, 36:379-392
3. Meister F, Lommel TJ., Gerstein H.: Diagnosis and possible causes of vertical fractures. Oral surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49: 243-253
4. Tamse A. Iatrogenic vertical root fractures in endodonticlly treated teeth. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 190 – 196
5. Testori T, Badino M, Castagnola M.: Vertical root fractures in endodontically treated theeth: a clinical survey of 36 cases. J Endod 1993; 9: 87 -90
6. Fuss Z., Lusting J., Katz A., Tamse A.: An evaluation of endodontically treated vertically fractured roots: impact of operative procedure. J Endod 2001; 1: 46 – 48
7. Tamse A, Fuss Z, Lusting J, Kaplavi J.: An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. J Endod 199; 25: 506- 508
8. Tamse A.: Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic, signs and clinical management Endod Topic 2006, 13: 84 -94
9. Kishen A.: Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth Endod Topic 2006, 13: 56 -83
10. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod 1992; 18: 332-335.

 

 

 

Autor: Si quiere hacerle una pregunta a la Dra. Guerrero puede enviarle con toda confianza un email a info@jennyguerreroferreccio.com  ó comunicarse a las siguientes direcciones:

 

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