Dr. Hugo Ronquillo-Herrera

RESUMEN

Relación céntrica es una posición de referencia de la mandíbula para diagnóstico y fines terapéuticos.  Para obtener la relación céntrica es importante llegar a una relajación neuromuscular. Uno de los métodos usados es el empleo del Deprogramador Anterior Modificado. 

El propósito del estudio preliminar es evaluar la relación entre distancia interoclusal necesaria y los resultados electromiográficos para obtener la menor actividad muscular en los músculos masetero y temporal anterior cuando se ocluía un deprogramador anterior modificado. 

Los resultados preliminares establecen que en episodios de bruxismo es mejor que la distancia interoclusal sea de al menos 3 mm. 

Palabras  Claves:  Deprogramador, electromiografía , músculos. 

SUMMARY

Importance of the Modified Anterior Deprogrammer calibration: Electromyographic evidences. 

Centric relation is the reference position of the jaw for diagnosis and therapeutical purposes.  In order to get centric relation is important to reach a neuromuscular relaxation.  In order to get it, one of the methods is the use of a Modified Anterior Deprogrammer. 

The purpose of this preliminary research is to evaluate the relation between interocclusal distance needed and the electromyographic results in order to get the least activity on the masseter and anterior temporal muscles when bitting on a Modified Anterior Deprogrammer. 

The preliminary results established that in bruxism episodes is better that the interocclusal distance should be at least of 3 mm. 

Key Words:   Deprogrammer, electromyography, muscles.

INTRODUCCIÓN

La relación céntrica es la posición mandibular de referencia con fines diagnósticos y terapéuticos. Su definición y técnicas de registro han sufrido cambios a través de los años de acuerdo al pensamiento de cada época.

Para conseguir que la mandíbula llegue a relación céntrica se recomienda desarrollar condicionamiento neuromuscular que facilite la consecución de este fin.  Entre los métodos de condicionamiento neuromuscular encontramos la técnica de Deprogramador Anterior Modificado (DAM) cuya finalidad es la desprogramación de los músculos masticatorios.  Su uso permite el posicionamiento mandibular estable para el registro de la relación céntrica ya que producirá un tope anterior al mismo tiempo que separa  los dientes posteriores.

El Glosario de términos prostodónticos ¹ define la relación céntrica como la inter-relación máxilo mandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción más delgada de sus respectivos discos articulares estando este complejo cóndilo disco en la posición más antero-superior en contacto con la vertiente posterior de la eminencia articular.

Para facilitar que la mandíbula pueda ser llevada a relación céntrica se recomienda previamente un acondicionamiento neuromuscular a través los siguientes métodos  ^{2, 3, 4, 5, 6} :

• Fatiga muscular a través del apretamiento forzado ó apertura máxima por unos minutos.
• Técnica del Jig de Lucia
• Técnica de las láminas de Long
• Técnica de los hilos de ROCA
• Técnica del Deprogramador Anterior Modificado (DAM)
• Planos oclusales
• Retroalimentación electromiográfica

Según el Glosario de términos prostodónticos ⁷ ( 1994 ) deprogramador es todo aquel dispositivo o material que colocado en el sector anterior tiene como propósito alterar el mecanismo propioceptivo durante el cierre mandibular evitando el reflejo de cierre automático hacia la máxima intercuspidación.  En 1964, Lucia ⁸ creó un dispositivo de resina acrílica en forma de plano inclinado denominándolo “ jig “.  Este dispositivo lo construía directamente en boca del paciente o sobre el modelo superior evitando cualquier contacto dentario posterior y permitiendo solo contacto con un incisivo central inferior. 

Posteriormente, Ito ⁹ ( 1986 ) transformó el jig de Lucia modificando el plano inclinado y creando una meseta donde el incisivo central inferior podía tener la libertad de ubicarse.  A ello lo denominó Deprogramador Anterior Modificado (DAM) , su uso permite el posicionamiento mandibular estable para el registro en relación céntrica, ya que se crea un tope anterior al mismo tiempo de separar los dientes posteriores propiciando pivoteo de los cóndilos a la posición músculo esqueletal más estable ^{10, 11} .

El presente estudio pretendió evaluar la relación entre la separación que se requiere a nivel de las piezas posteriores y el comportamiento electromiográfico para conseguir una menor actividad a nivel de los músculos masetero y temporal anterior cuando se ocluye en un Deprogramador Anterior Modificado.

MATERIALES  Y  MÉTODOS

            Materiales:    Guantes de látex, campo y porta campo, acrílico Duralay, vaselina, mascarillas, lija de agua, papel de articular, piedra pómez, godiva verde, rollos de algodón, chuck, escobillas de cerdas negras, rueda de trapo, láminas de Long, tijera, mandriles, discos de carborundum, piedras montadas para desgastar acrílico, pinza para algodón, porta algodón, vaso Dappen, taza de goma, pinza para papel de articular, espátula No. 7, mechero, lápiz, gotero, encendedor, calibrador, micromotor marca Titán, unidad dental Emedsa, electromiógrafo modelo EM2 Myotronic Co., electrodos de superficie. 

            Grupo de estudio:  El presente estudio preliminar se realizó en 3 jóvenes  (2 hombres y 1 mujer) cuyas edades fluctuaban  entre 20 y 22 años que cursaban estudios en la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia durante el año 2000. 

            Criterios de inclusión:  Buena salud general, relación molar y canina Clase I., ausencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular verificado por el Índice de Helkimo, ausencia de enfermedad periodontal, presencia de 28 dientes permanentes completamente erupcionados, ausencia de apiñamiento dentario, mordida abierta, mordida profunda y mordida cruzada tanto en los segmentos anterior y posterior, ausencia de asimetría facial, malformaciones dentales y esqueléticas, dientes supernumerarios, agenesias dentarias, ausencia de cualquier tratamiento restaurador que comprometa cúspides, zonas proximales, palatinas ó linguales, no haber recibido tratamiento ortodóncico, ausencia de facetas de desgaste, entrecruzamiento horizontal y vertical de 1 a 3 mm. 

            Diseño del estudio:  El presente trabajo de investigación fue un estudio tipo ensayo clínico.      

Definición de variables

·        Variable Dependiente

Actividad Muscular:  Se registró la actividad electromiográfica de las fibras anteriores del músculo temporal derecho e izquierdo así como las fibras del músculo masetero derecho e izquierdo en posición de reposo y mordiendo el Deprogramador Anterior Modificado.

·        Variable Independiente

Grosor del Deprogramador Anterior Modificado:  Se confeccionó para cada paciente 1 deprogramador anterior modificado el cuál producirá separaciones de 3 mm., 2 mm. y 1 mm. a nivel de las primeras premolares progresivamente a medida que se desgaste la meseta del mismo.

            Procedimientos:  En cada uno de los pacientes se confeccionó 1 deprogramador anterior modificado ( DAM ) de acrílico autopolimerizable Duralay de acuerdo a las siguientes indicaciones:  

a)      Se colocaron 20 láminas calibradoras de Long haciendo que el paciente muerda por 5 minutos.

b)      Al cabo de 5 minutos se calentó uno de los extremos de una barra de godiva verde haciendo que el paciente abra la boca, colocando dicha barra a nivel de la primera premolar superior derecha y haciendo que el paciente muerda con las 20 láminas calibradoras interpuestas entre los dientes anteriores superiores e inferiores.

c)      Al cabo de 45 segundos se pedió al paciente que abra midiendo con un calibrador el grosor de la godiva a nivel de la fosa central del primer premolar superior derecho.

d)      Se repitió el paso anterior disminuyendo el número de láminas calibradoras hasta que el grosor de la godiva verde sea de 3 mm.

e)      Una vez obtenida esa llave de godiva se procedió a colocar monómero de acrílico Duralay hasta la mitad del vaso Dappen agregando polímero de acrílico hasta que la mezcla sea consistente. Cuando el acrílico se encontró en la fase plástica, con los dedos untados en vaselina, se procedió a formar un cubo.

f)        Se colocó una fina capa de vaselina a nivel de los incisivos superiores.

g)      Se colocó el cubo de acrílico a nivel de los incisivos centrales superiores y con los dedos índice y pulgar se procuró darle forma a la superficie bucal      (siguiendo el contorno de la cara bucal de los incisivos superiores) y superficie lingual ( procurando que tenga forma de un plano inclinado).

h)      Se colocó la llave de godiva verde confeccionada en el paso C,  a nivel de la primera premolar superior derecha y se guió la mandíbula hacia la relación céntrica hasta que las primeras premolares contactaron y los incisivos inferiores hicieron contacto con el acrílico.

i)        Se retiró el acrílico y recortó con una tijera los excesos pasando por la zona que se encuentra a nivel distal de ambos incisivos centrales superiores.

j)        Se colocó y retiró alternadamente el acrílico de los incisivos superiores.

k)      Polimerizado el acrílico, se marcó con lápiz la delimitación exacta del futuro deprogramador anterior y se desgastó los excesos con una piedra montada cilíndrica dándole la forma correcta.  Se recontorneó por bucal hasta que el acrílico llegue al margen gingival.

l)        Se colocó el deprogramador anterior en boca pudiendo haber tres posibilidades:  Que el deprogramador anterior estando en boca posea cierta retención que permita su fijación.  Asegurarse que entre y salga de la boca del paciente con facilidad.  Puede quedar suelto debiendo realizar el rebasado respectivo con acrílico Duralay.  Que el deprogramador entre con mucha dificultad o no sea posible su colocación en boca para lo cual se deberá desgastar por su interior con una fresa de carburo de baja velocidad para posteriormente realizar el rebasado respectivo.

m)    Se colocó el deprogramador anterior en boca guiando al paciente para que cierre en relación céntrica, interponiendo papel de articular rojo y verificando que un incisivo central inferior contacte con el DAM. Se desgastaron los excesos de acrílico con una piedra montada cilíndrica  verificando que exista un espacio de 3 mm. a nivel de las primeras premolares mediante la colocación de godiva verde caliente y posteriormente calibrándola. Se procuró que un incisivo central inferior contacte con una pequeña meseta horizontal, se retiró el acrílico de boca y desgastó con la piedra montada hasta conseguir ese objetivo.

n)      Se colocó el DAM en boca del paciente insertándose papel de articular haciendo que el paciente ocluya y deslizando la mandíbula hacia delante.  Se verificó la marcas en azul , desgastando el acrílico hasta obtener un trazo único, uniforme y lineal.  Se verificó que durante el recorrido protrusivo no existan contactos a nivel de las piezas posteriores.

            Se fijó un electrodo de superficie por cada músculo a registrar uniendo los cables de registro del Electromiógrafo con su correspondiente ubicación (Foto 1 y 2).  Se realizó el test de ruido para cada electrodo. 

            Se pidió al paciente que degluta saliva manteniéndose en una posición de reposo fisiológico,  registrándose la actividad electromiográfica de los músculos en estudio. 

            Se colocó el deprogramador anterior modificado en boca del paciente pidiéndosele que ocluya con las piezas posteriores y registrando la actividad electromiográfica de cada músculo en estudio. 

            El mismo deprogramador anterior modificado fue desgastado en la meseta hasta conseguir que la separación de los primeros premolares sea de 2 mm. a nivel de primeras premolares derechas verificándose con godiva verde y calibrador que ello suceda.  Se registró la actividad electromiográfica cuando el paciente ocluya el DAM.

             Se desgastó nuevamente la meseta del DAM hasta conseguir 1mm. de separación a nivel de primeras premolares ( Foto 3 ) obteniéndose un tercer registro electromiográfico. 

RESULTADOS           

En el sexo femenino se tabularon los resultados en la tabla 1, encontrándose que en el músculo temporal la actividad muscular fue inversamente proporcional a la separación interoclusal posterior que producía el DAM.  Con respecto al músculo masetero no existió un comportamiento definido encontrándose una menor actividad muscular cuando el calibre del DAM producía una separación interoclusal entre 2 a 3 mm.  Mientras que existía una mayor actividad muscular cuando el espacio interoclusal posterior era de 1 mm. 

            En el sexo masculino (Tablas 2 y 3) se encontró que con respecto al músculo temporal no existió un comportamiento definido presentándose menor actividad electromiográfica cuando existía una separación interoclusal  posterior de 4 mm.  Con respecto al músculo masetero no existió un comportamiento definido. 

CONCLUSIONES

            A través del presente estudio preliminar se demostró la importancia de la calibración del DAM como aditamento para controlar la actividad muscular de los músculos masetero y temporal anterior.  Por ello se puede concluir que para conseguir menor actividad electromiográfica en casos de apretamiento no es conveniente que en el momento de confeccionar el DAM la separación interoclusal posterior sea de 1 mm.   Al parecer en estos casos se recomendaría que esta separación sea de 3 mm. 

            Es importante acotar que no debe confundirse lo anteriormente concluido con los casos en los cuáles se utiliza el DAM como aditamento auxiliar para registros intermaxilares ya que para esta última situación (registros intermaxilares) se requerirá el menor espacio interoclusal posterior posible. 

Tabla 1.-  Registros electromiográficos bilaterales (microvoltios) de los músculos masetero y temporal anterior en un paciente del sexo femenino.  

Tabla  2.-  Registros electromiográficos bilaterales (microvoltios) de los músculos masetero y temporal anterior en un paciente del sexo masculino 

Tabla 3.-  Registros electromiográficos bilaterales ( microvoltios )de los músculos masetero y temporal anterior en un paciente del sexo masculino 

 BIBLIOGRAFIA 

1. Academy of  Prosthodontics.  Glossary of Prosthodontic terms.  7^th. De. J. Prosthet. Dent. 1999; 81, 44 – 112.
2. Lammie GA, Perry JT,  Grumm  BO. Certain observations on a complete denture patient. III Considerations of the results from a neuro-muscular viewpoint.                J. Prosthet. Dent. 1959; 9: 34.
3. Long  JH. Locating centric relation with a leaf gauge. J. Prosthet. Dent. 1973; 29(6): 608 – 10.
4. Carr AB, Donegan  SJ, Cristensen  LV. Deprogramming of human jaw muscles. J. Oral Rehab. 1991, 18 (2): 142-8.
5. Calagna LJ,  Silverman SL,  Garfinkel  L. Influence of neurmuscular conditioning in centric relation registrations. J. Prosthet Dent. 1973, 30: 598.
6. Appleberry EA. Biofeedback muscle relaxation training fopr reducing hypertonicity of the masticatory musculature during centric relation manipulation of the mandible. Thesis. University of Michigan, School of dentistry. Ann Arbor, Mich.
7. Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontics termns. J. Prosthet. Dent. 1994; 71(1): 44-112.
8. Lucia  VO. A technique of recording centric relation. J. Prosthet. Dent. 1964; 14 (3): 492 – 505.
9. Ito  T. et. al. Loading in the temporomandibular joints with five occlusal conditions. J. Prosthet. Dent. 56(4); 478 – 483. 1986
10. UPCH. Manual de procedimientos clínicos y de laboratorio en Oclusión. 1999, Primera edición.
11. Okeson J. Oclusión y afecciones temporomandibulares, 3era. edición Mosby/Dogma, España. 1995.