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Casos
Clínicos para Odontólogos
MALOCLUSIÓN DE
CLASE III DE ANGLE, ODONTOMA Y PIEZA 43 RETENIDA EN PACIENTE
BRAQUIFACIAL
ANTECEDENTES
Paciente del sexo femenino de 14 años, se presenta a la consulta con
maloclusión de clase III de Angle, se nota insuficiencia labial, la
oclusión en el sector anterior tiende a ser bis a bis a cruzada, hay
apiñamiento incisivo inferior y superior, Su principal preocupación
es estética. No presenta hábitos perniciosos y la articulación
temporomandibular estaba libre de síntomas.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente bien desarrollado
El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:
1.- Extraoral.- Paciente en la que se aprecia la insuficiencia
labial. (Fig. 1)
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Fig. 1.- En la
que podemos observar el cierre labial forzado, y el
incremento del tercio inferior del rostro. |
2.- Intraoral.-
Presenta un problema de clase III de Angle, los incisivos laterales
superiores están en mordida cruzada, la pieza 11 está bis a bis con
la pieza 42, la pieza 21 está en giroversión, hay apiñamiento
incisivo inferior, permanencia del canino primario inferior derecho,
la relación canino es de clase III, higiene satisfactoria, el índice
de caries fue bajo, la salud gingival buena. (Fig. 2)
ESTUDIO DE
MODELOS
El estudio de modelos reveló un caso de clase III de Angle, los
caninos en franca clase III, hay apiñamiento superior e inferior, y
sectores con mordida cruzada anterior, se encuentra en boca el
canino primario inferior derecho, El overbite a nivel de centrales
izquierdos está muy disminuido, llegando al bis a bis, el overjet
también está disminuido.
La curva mandibular de Spee está dentro del promedio.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
A.- Panorámica.- Se destaca en el maxilar inferior, que el
canino permanente inferior derecho está retenido, presenta un
odontoma y la pieza 83 está en boca. Se observa el inicio de
calcificación de un cuarto molar en la arcada superior derecha.
(Fig. 3)
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Fig.3.-Radiografía panorámica de la paciente al inicio
del tratamiento, nótese la pieza 43 retenida, el
odontoma y la persistencia de la pieza 83 en boca.
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B.- Telerradiografía
(Cefalometría).-
(Fig. 4, 5, 6, 7) Las medidas revelaron según el programa
Quick Ceph Image Pro-TM una verdadera clase III con una
profundidad facial de 96º, la convexidad -1 mm, el ángulo
goniaco inferior de 85º, el largo mandibular 127 mm, un ANB de –
1.5º, Tipo facial según Ricketts + 0.68, Braquifacial.
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Fig.
4.- Telerradiografía de perfil de la paciente al inicio
del tratamiento, nótese la oclusión en el sector
anterior, además se observa un mayor desarrollo
mandibular. |
PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento
a.- Eliminar pieza 43, odontoma y pieza 83
b.- Alinear y nivelar arcadas dentarias mandibular y maxilar
c.- Extraer pieza 35
d.- Retruir grupo incisivo-canino mandibular
e.- Extraer pieza 14 y 25, primer premolar superior derecho y
segundo premolar superior izquierdo.
c.- Retruir grupo incisivo-canino maxilar
d.- Coordinar ambos arcos
e.- Establecer un overjet y un overbite promedio.
f.- Mejorar la apariencia facial y obtener armonía labial
g.- Considerar la extracción de terceros molares al final del
tratamiento
h.- Tratar que relación céntrica sea coincidente con oclusión
céntrica.
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Fig.
5.- Cefalograma de Ricketts.
Antes del
tratamiento. |
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Fig.
6.- Cefalograma de Jarabak
Antes
del tratamiento |
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Fig.
7.- Cefalograma de MacNamara antes del tratamiento |
Se informó a la paciente la posibilidad
de cirugía ortognática en el supuesto de que las mejoras faciales no
fueran satisfactorias.
PRONÓSTICO
Bueno
PROGRESO DEL TRATAMIENTO
Se inicia el tratamiento con cirugía del canino retenido,
eliminación del odontoma y pieza primaria. (Fig. 7)
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Fig.
7.- En la que se puede observar el proceso quirúrgico,
eliminación del canino primario, permanente y odontoma.
La ubicación de la pieza # 43 en el arco estaba
complicada y se hubiera tomado mucho tiempo en su
correcta colocación. |
Luego se continúa
con la adaptación de aparatos (Técnica Roth. .022) en maxilar
inferior y superior, también se usará mentonera, gomas clase III, y
considerar la posibilidad de uso de máscara facial. Con la
colocación de arcos de diversos diámetros niti y acero se está
alineando y nivelando las dos arcadas dentarias. Luego se colocaron
dos barras palatinas, anteriores y posteriores, las cuales
funcionarán como elementos de anclaje. Se extrae la pieza 35. (Fig.
8)
En una etapa
posterior, obsérvese el incremento del overjet que se ha obtenido
con la retrusión inferior, aprovechando los espacios dejados por las
piezas: 83 y 35, además ya se ha procedido a la extracción de la
pieza 14 y 25 y la colocación de un arco 4 llaves de retrusión
superior. (Fig. 9, 10)
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Fig. 9.- En la que se
muestra el overjet conseguido con la retrusión inferior,
además la colocación de arco superior 4 llaves de
retrusión, el remanente de espacio de la pieza 35 será
cerrado en la continuación del tratamiento. |
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Fig.
10.- Fotos, en la que se pueda observar la continuación
del cierre de espacios en maxilar superior, la reducción
del overjet creado previamente, el remanente de espacio
correspondiente a la pieza 35 está siendo cerrado con
cadena elástica. |
RESULTADOS CONSEGUIDOS
Los objetivos pre-tratamiento fueron alcanzados, hubo un
importante cambio dentario (Fig. Fig. 11)
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Fig.
11.- En la que podemos observar los cambios conseguidos
en la dentadura, la relación canina es de clase I, la
relación molar tiende a ser clase III, el overjet y el
overbite dentro de la norma. Nótese la pieza 44
funcionando como canino, compárese la altura de las
cúspides de la pieza 44 y 33 en relación a los bordes
incisales, de tal manera que en función cumpla su rol la
guía canina. Las líneas medias superior e inferior no
están coincidentes, debido posiblemente al mayor
cerramiento de espacio que tuvo que hacerse en el lado
inferior izquierdo, lugar en la que se extrajo la pieza
35. Si se extrae la pieza 34 a lo mejor la desviación
pudo ser mayor. En el lado derecho el espacio que se
aprovechó fue el de la pieza 83. |
Análisis del
rostro de la paciente, Fig. 12
La retrusión
incisiva ha mejorado notablemente la ubicación del labio inferior.
En pacientes con crecimientos importantes de la rama y amplias
mejoras entre las relaciones de altura facial anterior y posterior
se obtienen buenos resultados. (Fig. 13,14, 15, 16, 17, 18)
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Fig.13.- Cefalograma de Ricketts
Previo
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Fig. 14.-
Cefalograma de Ricketts
después |
Fig. 13, 14.- La comparación de los
valores cefalométricos señalan cambios en el ángulo
interincisivo que de 128º pasa a 144º, registrando una
diferencia de 16º, de igual manera la relación incisivo inferior
A.Pg + 5 mm se reduce a 1, consiguiéndose 4 mm de retrusión
incisiva inferior, el eje facial mejoró de 89º a 87º, la
profundidad facial mejoró de 96º a 94º en definitiva las
relaciones nariz, labios mentón han mejorado.
Presento a continuación los cefalogramas de Jarabak y MacNamara
antes y después del tratamiento (Fig. 15, 16, 17, 18)
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Fig.
15.- Cefalograma Jarabak, previo |
Fig.
16.- Cefalograma Jarabak, después |
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Fig.
17.- Cefalograma MacNamara, previo |
Fig. 18.-
Cefalograma MacNamara, después |
Se consiguió un buen alineamiento y
simetría de los arcos dentarios, las radiografía no revelaron
daño radicular. (Fig. 19, 20)
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Fig. 19.-
Radiografía panorámica al término del tratamiento,
nótese que se han extraído los terceros molares
inferiores, los terceros molares superiores están en
evolución, los cuales en un futuro próximo también serán
extraídos. |
Obsérvese el cuarto molar en el
cuadrante superior derecho
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Fig. 20.-
telerradiografía tomada al final del tratamiento, nótese
los cambios en la estructura ósea. |
No hay discrepancia clínica entre
Relación céntrica y Oclusión céntrica. La ATM está libre de
síntomas. Se obtuvo un perfil armónico.
Se muestra a continuación radiografías panorámica y
telerradiografía tomadas dos años después de concluido el
tratamiento. (Fig. 21, 22)
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Fig. 21.-
Nasion Basion |
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Fig.
23.- Corpus Axis at PM |
Fotografías de la oclusión, dos años
después de terminado el caso, Fig.23
RETENCIÓN
Se coloca retenedores tipo Hawley en maxilar y en mandíbula. Previo
al retiro de aparatos se extrajeron los terceros molares, la
paciente ha dejado de usar los retenedores y la dentadura se
presenta muy bien. Fig. 20
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Fig.
20.- Colocación de retenedores tipo Hawley en maxilar y
mandíbula |
EVALUACIÓN FINAL
Hay cambios dentoalveolares que se han producido como resultado
del tratamiento, El ángulo interincisivo de 128º fue
incrementado a 144º, el overbite es correcto y el overjet
también, en relación a la línea APg, el incisivo inferior
retrocedió 4 mm, la dentadura se mantiene estable.
La estética facial cambió, con buenas relaciones con el plano
estético, se logró un excelente cierre labial. Los arcos
dentarios en el sentido funcional, estético y de estabilidad
quedaron bien.
Se mejoró sustancialmente el entrecruzamiento incisivo en base a
las extracciones y la retrusión bimaxilar.
La rotación del eje facial en sentido a las agujas del reloj de
89º a 87º, la profundidad facial que de 94º pasó a 92º, podrían
haber contribuido en la mejora de la estética facial, la
convexidad de -1 pasó a más 1
El tiempo de tratamiento fue de 21/2 años.
El paciente ha sido examinado posteriormente, no se aprecia
discrepancia clínica entre Relación Céntrica y Oclusión
Céntrica, no hay sintomatología de la ATM, la salud gingival es
muy buena, en fin se obtuvo un resultado altamente estable con
pronóstico excelente.
BIBLIOGRAFÍA
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Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y
femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas,
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3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User Guide
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12.- Begg y Kesling, Ortodoncia de Begg Teoría y Técnica,
Capítulo 2do, La oclusión correcta base de la ortodoncia, pp.
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18.- Gallardo M., W., Colección privada
EVALUACIÓN DEL PACIENTE BRAQUIFACIAL
En el paciente braquifacial podemos señalar una serie de
aspectos en su comportamiento al tratamiento, podemos decir
categóricamente que son buenos crecedores, importantes
resultados son evidentemente logrados en este biotipo-facial.
¿Qué es un buen crecedor? Se entiende: cantidad, velocidad,
dirección y modelo de tratamiento que facilita el tratamiento.
Observamos cambios dentoalveolares producidos como resultado del
tratamiento, pero también hay importantes cambios como resultado
de su gran tendencia de crecimiento braquifacial.
El crecimiento especialmente de la rama mandibular contribuye a
mi criterio en forma relevante al adelantamiento de la sínfisis
y por consiguiente a una mejora del perfil.
Señalo la rotación del eje facial en sentido contrario a las
agujas del reloj como factor importante en la mejora de la
estética facial, pero también La rotación del eje facial en
sentido a las agujas del reloj podría haber contribuido en la
mejora de la estética facial.
De otro lado, la mecánica de tratamiento permite el uso de arcos
pesados, niti y de acero durante el proceso, problemas como la
posible rotación del eje facial en el sentido de las agujas del
reloj no producen efectos negativos, los molares en este biotipo
facial se mantienen estables, es el comportamiento biológico
natural. Las extrusiones son difíciles mantenerlas, puesto que
la propia naturaleza las retorna a su normalidad.
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