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Fig. 1.- Fotografías de
frente y perfil de la paciente, en la cual se puede
observar la insuficiencia labial, nótese el importante
crecimiento vertical facial, no obstante en relación a
sus medidas angulares es un biotipo dolicofacial leve. |
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Fig. 2.- Fotografías
del caso en las que se puede apreciar la dentadura
del lado derecho e izquierdo, nótese especialmente:
protrusión incisiva, giroversión de los incisivos
centrales superiores, y la presencia de diastemas. |
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Fig. 3.- El caso visto
en una foto frontal y de maxilar superior para tener
una visión completa del problema que presenta la
paciente, presencia de diastemas en el sector
canino-incisivo de maxilar y mandíbula. |
HISTORIA
CLÍNICA
1.- Médica.-
paciente bien desarrollada.
2.- En índice de
caries fue bajo y la salud gingival buena.
3.- Análisis de
modelos.- el estudio de modelos reveló el overjet aumentado
especialmente por la girovesión de los incisivos centrales
superiores, el overbite bien, las zonas de sostén presentan
todas las piezas dentarias permanentes erupcionadas, hay leves
diastemas en el sector anterior, es un auténtico caso de clase I
de Angle.
4.-
Radiografías.- En la radiografía panorámica, debemos señalar la
presencia de los cuatros terceros molares en evolución intraósea,
en la pieza 48 se aprecia un tamaño mayor al normal, (geminación
o fusión) en la telerradiografía se puede apreciar severa
biprotrusión incisiva e insuficiencia labial, para nombrar la
dentadura permanente se usará el sistema FDI. (Fig. 4, 5)
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Fig. 4.- Radiografía
panorámica en la que se puede apreciar los terceros
molares en evolución intraósea,
Pieza 48, ¿Geminación o
fusión? |
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Fig. 5.-
Telerradiografía de perfil, en la que se puede
apreciar la severa biprotrusión dentoalveolar. |
5.- Análisis
cefalométrico.- las medidas mostraron según el análisis de
Ricketts, (Fig. 6) la convexidad aumentada, 9 mm, el ángulo del
eje facial disminuido, 83º, el ángulo interincisivo disminuido,
106º, la altura facial inferior aumentada, 50º, el labio
inferior 6 mm por delante de la línea estética, incisivo
inferior 7 mm por delante del plano APo., lo que estaría
relacionada con el insuficiente cierre labial, el ángulo del
plano mandibular aumentado, 32º, el ángulo ANB según Jarabak
incrementado, 8º. (Fig. 7)
6.- Evaluación
fotográfica.- el perfil facial mostró biprotrusión labial y una
gran insuficiencia, lo cual puede ser apreciado en la figura # 1
ETIOLOGÍA
Se aprecia
componentes hereditarios en el problema, la giroversión de los
incisivos centrales superiores ¿controlados genéticamente?
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Fig. 6.- Cefalograma de Ricketts
Inicio 1997 |
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Fig. 7.-
Cefalograma de Jaraback Inicio 1997 |
PLAN GENERAL
DE TRATAMIENTO
Objetivos de
tratamiento
1.- Alinear y
nivelar arcadas dentarias inferior y superior
2.- Controlar el
crecimiento vertical
3.- Extraer
primeros premolares inferiores.
4.- Retruir grupo
incisivo canino inferior
5.- Extraer
primeros premolares superiores.
6.- Retruir grupo
incisivo canino superior
7.- Coordinar
ambos arcos dentarios
8.- Establecer un
overjet y overbite normal
9.- Mejorar la
apariencia facial y obtener una armonía labial
10.- Conseguir
una oclusión mutuamente protegida
11.- Conseguir
que RC sea igual a OC.
Aparatos.-
Técnica de Roth .022, barras palatinas, gomas, high pull
c.- Retención:
después del tratamiento activo fue planeado en el maxilar
superior e inferior un retenedor removible tipo Hawley. No se
consideró un retenedor fijo en mandíbula debido a que no tenía
giroversiones y además había leves diastemas.
d.- Pronóstico:
bueno
PROGRESO DEL
TRATAMIENTO
Se ha realizado
la extracción de los cuatro primeros premolares y se está en la
fase de retrusión tanto inferior como superior, se ha colocado
arcos cuatro llaves para llevar a efecto esta acción. (Fig. 8)
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Fig. 8.- Fotografías en
las cuales podemos observar la colocación completa
de aparatos, tanto en maxilar como en mandíbula
incluyendo los segundos molares, arcos 4 llaves de
retrusión. |
Se ha
culminado el cierre de espacios, se han vuelto a nivelar los
arcos superior e inferior para luego colocar arcos braided 21 x
25 en maxilar y mandíbula, y a través de ellos colocar gomas
verticales, de tal manera de lograr la mejor intercuspidación.
(Fig. 9)
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Fig. 9.- En la que
podemos observar que los espacios de las
extracciones han sido completamente cerrados, en
esta fase se suelen desnivelar las arcadas dentarias
y es necesario volver a arcos niti hasta llegar al
.021 x .025, inclusive se puede usar arcos de acero
22 x 28 y luego pasamos a los arcos braided 21 x 25
más la utilización de gomas verticales, de la forma
requerida. |
RESULTADOS
CONSEGUIDOS
Luego se procede
al retiro de los aparatos, se colocó un aparato removible tipo
Hawley en maxilar superior y en maxilar inferior.
Todos los
objetivos pretratamiento fueron alcanzados, hubo un excelente
cambio dentario (Fig. 10), de igual forma un excelente cambio
facial (Fig. 11), la relación molar se mantiene en clase I, la
relación canino también es clase I, el caso presenta un overjet
y un overbite normal.
La comparación
de los valores cefalométricos señalan importantes cambios, el
ángulo interincisivo pasó de 106º a 138º, la distancia incisivo
inferior APo de + 7 a +1, el labio inferior de + 6mm en relación
al plano estético, a – 2mm, el ángulo ANB disminuye muy poco de
9º a 8º, debido al gran tamaño de la convexidad, componente
sobre el que no se influyó ortopédicamente, aunque la paciente
usó hight pull con el propósito de redirigir el crecimiento
vertical, actuando sobre los molares. (Fig. 12) El tamaño
mandibular según Mc Namara se incrementó de 120 mm a 129 mm.
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Fig. 10.- En la que
podemos observar los resultados conseguidos, un
excelente alineamiento y nivelamiento dentario,
relación molar y canina de clase I, overjet y
overbite dentro de la norma. |
En la evaluación
del perfil podemos observar los importantes cambios. Fig. 11
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Fig. 11.- Nótese el
mejoramiento de la biprotrusión labial, conseguido a
través de la extracción de cuatro primeros
premolares y la retrusión canino-incisivo inferior y
superior. |
La radiografía no
reveló daño radicular. (Fig. 13) No hay discrepancia clínica
entre OC y RC. La ATM quedó libre de síntomas. Se obtuvo un
perfil armónico entre labios y plano estético.
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Fig. 12.- En la que
podemos determinar examinando los cefalogramas según
Ricketts antes y después del tratamiento, que el
ángulo interincisivo se incrementó de 106º a 138º,
el incisivo inferior en relación al plano APo de + 7
mm a +1 mm, lográndose un excelente cierre labial y
una buena relación entre el plano estético, nariz –
mentón y labios. La altura facial inferior aumentó
de 50º a 53º. Nótese que el labio inferior que
estaba a + 6 en relación a la plano estético, mejoró
notablemente, ubicándose a – 1 del plano estético.
Por consiguiente una notable mejoría en el perfil
facial. |
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Fig. 13.-
Telerradiografías en las cuales podemos observar los
importantes cambios en el sector incisivo antes y
después del tratamiento, nótese el significativo
cambio en el perfil de la paciente, los terceros
molares están en evolución. |
MONTAJE EN
ARTICULADOR
Se logró que la
RC., coincida con la OC.
PROBLEMAS
POST-TRATAMIENTO
Aproximadamente a
los dos años de terminado el tratamiento se empezó a evidenciar
un pequeño diastema en los incisivos centrales superiores, se
colocó una ligadura en & en esas piezas dentarias. (Fig. 14)
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Fig. 14.- En la que podemos observar que los cuatro
terceros molares han erupcionado y están funcionando
muy bien en boca. Nótese además la ligadura en 8 en
los incisivos centrales superiores con el propósito
de cerrar el leve diastema. ¿Geminación o fusión de
la pieza 48? |
Luego, entre los
seis años de terminado el tratamiento, se observó leve
giroversión de los incisivos centrales superiores que le
preocupó a la paciente, es posible que la severa giroversión de
los centrales superiores que presentó la chica al inicio del
tratamiento tenga un control genético y especulando un poco, a
lo mejor por esa razón la tendencia a la recidiva leve.
El caso es
excelente en el sentido funcional y estético, la preocupación de
la paciente me llevó a tomar la decisión de corregir ese pequeño
problema ortodóncico que para la paciente fue grande, lo que
implicaba colocar aparatos, ello fue aceptado. (Fig. 15)
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Fig. 15.- Colocación de
aparatos para corregir la leve giroversión de los
incisivos centrales superiores. Cuatro meses
adicionales de tratamiento. |
A los cuatro
meses en los que se logró el objetivo, se retiraron los aparatos
y de forma inmediata se colocó retenedores fijos en maxilar
superior, (Fig. 16)
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Fig. 16.- Luego de
retirados los aparatos en el maxilar superior, se
colocaron retenedores fijos por palatino que incluye a
los caninos y a los 4 incisivos. La paciente mantiene
estos retenedores. |
CONTROL A
LARGO PLAZO
La dentadura de
la paciente siete años después de concluido el tratamiento (Fig.
17)
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Fig. 17
a.- En la que podemos apreciar el caso antes y después
del tratamiento del lado derecho, nótese que hay una
excelente intedigitación dentaria, con relación molar y
canina de clase I. |
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Fig. 17 b.- En la que
podemos apreciar el caso antes y después del tratamiento
del lado izquierdo, nótese que hay una excelente
intedigitación dentaria, con relación molar y canina de
clase I. |
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Fig. 17 c. Continuación.-
Vista de la dentadura de frente, antes y después de
varios años de concluido el tratamiento, nótese los
excelentes resultados obtenidos. |
Luego se presenta
fotografías antes del tratamiento y a largo plazo, en ellas se
puede observar los importantes cambios conseguidos. (Fig. 18)
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Fig. 18.- Podemos observar
la paciente antes del tratamiento, y a largo plazo en
fotografías de frente y perfil, luego de terminado, se
puede apreciar los cambios que se consiguieron en el
rostro de la chica con la extracción de cuatro
premolares y la retrusión anterior inferior y superior,
excelente cierre labial, mejoramiento del perfil facial,
en fin un rostro armónico y una sugestiva sonrisa. |
EVALUACIÓN
FACIAL
Los cambios
faciales producidos como resultado del tratamiento están
directamente relacionados a la extracción de los cuatro primeros
premolares.
EVALUACIÓN
CEFALOMÉTRICA
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Fig. 19.- Examinando los
cefalogramas según Ricketts antes y después del
tratamiento, el ángulo interincisivo se incrementó de
106º a 138º, el incisivo inferior en relación al plano
APo de + 7 mm se modificó a +1 mm, lográndose un
excelente cierre labial y una buena relación entre el
plano estético, nariz – mentón y labios. La altura
facial inferior aumentó de 50º a 53º. Nótese que el
labio inferior que estaba a + 6 en relación a la plano
estético, mejoró notablemente, ubicándose a – 2 del
plano estético. Por consiguiente una notable mejoría en
la estética facial. |
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Fig. 20.- Cefalogramas de
Jarabak, antes y después del tratamiento |
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Fig. 21.- Cefalogramas de
Mc.Namara, antes y después del tratamiento |
El tiempo de
tratamiento fue entre 24 y 30 meses, no se aprecia clínicamente
discrepancia entre RC y OC, no existe ninguna sintomatología en
la ATM, el resultado es estable (retenedor fijo entre caninos e
incisivos superiores) y el pronóstico excelente. Los terceros
molares están en boca y funcionando normalmente.
Nota: En nuestro
medio se ha generalizado la conducta de la extracción de
terceros molares con el argumento que “son los causantes de
apiñamiento dentario después de terminado un tratamiento de
ortodoncia”. Sin embargo debo enfatizar que su
importancia etiológica está muy discutida, la mayoría de la
literatura reciente sugiere poca asociación entre la erupción de
terceros molares y apiñamiento de los dientes anteriores.10
En este caso los terceros molares están muy bien ubicados en los
maxilares sin producir ningún problema y funcionando con
excelencia.
BIBLIOGRAFÍA
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