Casos Clínicos para Odontólogos

MALOCLUSIÓN DE CLASE I DE ANGLE EN DENTADURA MIXTA, BIPROTRUSIÓN DENTOALVEOLAR, DIASTEMAS GENERALIZADOS EN PACIENTE BRAQUIFACIAL

ANTECEDENTES

Un niño de 11 años 6 meses se presenta a la consulta con maloclusión de clase I en dentadura mixta, presenta severa biprotrusión dentoalveolar, además diastemas generalizados. Su principal preocupación es estética. No presenta hábitos perniciosos y la articulación temporomandibular estaba libre de síntomas.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente bien desarrollado y de baja estatura (parecido a los padres)
El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:

1.- Extraoral.- Fotografías de un niño en el que se puede apreciar severa protrusión labial e insuficiencia labial. (Fig. 1)

Fig. 1.- (4-II-1991) En  figura superior izquierda se puede observar  insuficiencia labial, en superior derecha se aprecia severa biprotrusión labial, en inferior izquierda, (se le indica al paciente que junte los labios) se observa un cierre labial forzado, y en inferior derecha, con cierre labial forzado se aprecia con mayor claridad la gran biprotrusión labial, resultado de su problema dentario.

2.- Intraoral.- Presenta un problema de clase I en dentadura mixta. Hay diastemas generalizados en maxilar y mandíbula, severa biprotrusión dentaria, higiene satisfactoria, el índice de caries fue bajo, la salud gingival buena, faltan por erupcionar los caninos: superior e inferior derecho. (Fig. 2)

Fig. 2.- En las cuatro figuras se puede apreciar los diastemas generalizados y severa biprotrusión dentaria, nótese presencia de los caninos primarios superior e inferior en el lado derecho.

ESTUDIO DE MODELOS

El estudio de modelos reveló un grave caso de clase I con severa biprotrusión dentaria. Hay diastemas generalizados, el overjet entre la superficie labial del incisivo central superior izquierdo y la superficie labial del central inferior izquierdo fue de 3.5 mm. El overbite a nivel de centrales izquierdos fue de 2 mm.

La suma incisiva es de 30.5 mm siendo el promedio en nuestro medio para varones 30.73 mm¹ la curva mandibular de Spee era moderada 2.25 mm de profundidad de cada lado.
 

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

A.- Panorámica.- Se destaca en el maxilar inferior que el canino permanente derecho no ha reabsorbido al canino primario y se encuentra erupcionando entre el incisivo lateral derecho permanente y el canino primario, esta situación podría explicarse por la gran cantidad de diastemas que quizá han favorecido este tipo de erupción. Erupcionar a lo largo de la vía de menor resistencia. (Fig. 3)

Newman R. A. y Newman G.V expresan “Una revisión de la evidencia acumulada, no obstante, soporta el escenario de prolongada retención de incisivos laterales y caninos primarios, (mandibulares) causando a los incisivos permanentes erupcionar a lo largo de la vía de menor resistencia” ²
 

Fig. 3.- Obsérvese a la pieza 43 erupcionando entre la pieza 83 y 42, no se aprecia reabsorción radicular de la pieza 83. Erupcionar a lo largo de la vía de menor resistencia”

 

Fig. 4.- Telerradiografía de perfil

 

B.- Telerradiografía (Cefalometría).- (Fig. 4) Las medidas revelaron según el programa Quick Ceph Image Pro-TM ³ una clase I esqueletal y dental, S.N.A, 91.7º, SNB, 87.6º, en relación a la línea estética, severa protrusión del labio inferior 7.1 mm, protrusión incisiva inferior en relación a la línea APg 6.7 mm, ángulo interincisivo 110.3º, incisivos superiores protruidos 10.8 mm en relación a la línea APg. Tipo facial según Ricketts ⁴ + 0.59 Braquifacial. (Fig. 5, 6., 7 Tablas, 1, 2, 3)

 

Fig. 5. Cefalograma de Ricketts previo

 

Fig. 6.- Cefalograma de Jarabak previo

 

Fig. 7. Cefalograma de de McNamara, previo

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento

Fase I

a.- Estimular erupción de caninos permanentes superior e inferior derecho mediante la extracción de los caninos primarios.

b.- Alinear irregularidades dentarias en maxilar y mandíbula.

c.- Nivelar arcos dentarios

d.- Esperar evolución completan de caninos permanentes derechos y de los cuatro segundos molares.

e.- Perder anclaje por medio de extracción de los cuatro primeros premolares.

TABLA # 1

Tabla # 1 y 2.- Valores cefalométricos: Ricketts y Jarabak, inicio y a los 18 años 4 meses.

 

Tabla # 3.- Resumen de las medidas cefalométricas entre los 11 años y medio y 18 años 4 meses.

Fase II

a.- Retruir sector incisivos-caninos inferior. Migrar a mesial sectores posteriores
b.- Retruir sector incisivos-caninos superior. Migrar a mesial sectores posteriores
c.- Conducir tratamiento a eliminar diastemas.
d.- Coordinar ambos arcos
e.- Establecer un overjet y un overbite promedio.
f.- Mejorar la apariencia facial y obtener armonía labial
g.- Tratar que relación céntrica sea coincidente con oclusión céntrica.

PRONÓSTICO
Bueno

PROGRESO DEL TRATAMIENTO
 

FASE 1
12-VIII-1991.- Se empieza la adaptación de aparatos (Técnica Roth en brackets Ricketts .018) en maxilar inferior y luego en superior, posteriormente se solicita la extracción de los caninos primarios, hasta fines de Octubre de 1991 se habían colocado aparatos en los dos maxilares. Con la colocación de arcos de diversos diámetros niti y acero se está alineando y nivelando las dos arcadas dentarias.

Los caninos permanentes han evolucionado en forma total y entre Agosto y Septiembre de 1992 solicito la extracción de los cuatro primeros premolares, con el propósito de perder anclaje considerando la gran cantidad de diastemas.

Las citas en esta etapa han sido bimensuales o trimestrales, las irregularidades dentarias han sido corregidas, su tiempo de duración ha sido de 24 meses.

FASE 2
1993, 27-VIII.- Con arcos cuatro llaves A. Company se empieza la retrusión del sector canino a canino inferior, muy lentamente.

1994.- Se continúa con la retrusión inferior y pérdida de anclaje por migrasión de los sectores posteriores a mesial.

1995, Junio.- se colocan bandas en segundos molares superiores y se continúa activando el arco de retrusión inferior. El 15 de Septiembre de 1995 se coloca el arco doble llave de retrusión superior. El 10 de Noviembre de 1995 se colocan bandas en segundos molares inferiores, se retira el arco de cerramiento y se coloca un arco continuo inferior .016 Niti, el 15 de Diciembre de 1995 considerando que la curva de Spee inferior estaba incrementada como consecuencia de la retrusión incisiva, se coloca un arco de curva reversa .017 x .025 con el propósito de nivelar la arcada inferior y corregir en parte la sobrerretrusión inferior.
1996.- Continúa la activación del arco superior para retrusión (Fig. 7)
 

Fig. 7, (8-V-1996).- El arco 4 llaves colocado en maxilar superior, con el cual se está retruyendo el sector incisivo-canino. El 27-XII se coloca en maxilar inferior un arco de acero .018 x .025 del tal manera de conseguir la máxima expresión de los brackets. Nótese el incremento del overbite.

1997.- El 4 de Abril se coloca un arco de acero superior .18x.025 con el propósito de conseguir la máxima expresión de los brackets en el maxilar superior (Fig. 8)

Después de esta acción se planificó la colocación de arcos braided .018 x .025 en las dos arcadas dentarias y la adición de gomas triangulares verticales entre premolar y canino inferior y el canino superior a fin de lograr la mejor intercuspidación, no obstante ello no se ejecutó, pues no fue necesario.

25 de octubre se retiran aparatos superiores y al día siguiente se coloca una placa de contención tipo Hawley. El 10 de diciembre se retiraron los aparatos inferiores y al día siguiente se colocó una placa de retención.

RESULTADOS CONSEGUIDOS

Los objetivos pretratamiento fueron alcanzados, hubo un excelente cambio facial (Fig. 9, 10)

Fig. 9.- Fotografías en la que podemos apreciar el perfil del pacientes antes y después del tratamiento, un mejoramiento notable, las relaciones naríz, labios menton son excelentes.

 

Fig. 10.- Fotografía de frente antes y después del tratamiento, en las cuales se puede apreciar un importante cambio facial, nótese el excelente cierre labial.

 

Las relaciones molares y de caninos quedaron en clase I (hacia clase III los molares), hay alineamiento, simetría de los arcos dentarios, overjet y overbite excelente. (Fig. 11)

 

Fig. 11.- Los arcos dentarios antes y después del tratamiento, alineamiento dentario conseguido, overjet y overbite normal, clase I molar (tendencia a clase III) y canino, línea media dentaria centrada.

La comparación de los valores cefalométricos señalan importantes cambios en el ángulo interincisivo que de 110º - 2.3 DS pasa a 147º + 3.9 DS, registrando una diferencia de 37º, de igual manera la relación incisivo superior A.Pg + 11 mm se reduce a 0, consiguiéndose 11 mm de retrusión incisiva superior, de otro lado la relación incisivo inferior APg de + 7 mm pasa a – 4 mm registrándose igualmente una retrusión incisiva inferior de 11 mm. El labio inferior empieza con + 7 por delante del plano estético y termina en – 4 mm, registrándose igualmente una retrusión de 11 mm del labio inferior, en definitiva las relaciones nariz, labios mentón han quedado excelentes. (Fig. 12)

Fig. 12.- Cefalograma de Ricketts, antes y después del tratamiento

 

La retrusión incisiva ha mejorado notablemente el ángulo nasolabial. La convexidad se ha reducido de 5 a 1 mm, el plano mandibular ha variado de 26º a 17º, el eje facial ha cerrado de 93º a 99º, la profundidad facial de 90º a 95º, la altura facial inferior de 43º a 36º y el arco mandibular de 28º a 37º. La tendencia horizontal de crecimiento ha sido de tal manera dominante que el paciente inicialmente braquifacial pasó a ser braquifacial extremo, la migración a mesial de primeros molares es notable de 18 mm a 32 mm en relación a la vertical pterigoidea. De otro lado llama la atención el cambio de la inclinación del incisivo inferior en relación a APg de 29º a 10º. (Fig. 12)

Se destaca el importante crecimiento de rama y cuerpo mandibular de 48 a 61 mm y de 75 a 86 mm respectivamente. (Fig. 13)

La relación entre altura facial anterior y posterior varía de 68.1 % al inicio a 75.8 % al final. En pacientes con crecimientos importantes de la rama y amplias mejoras entre las relaciones de altura facial anterior y posterior se obtienen buenos resultados.
 

Fig. 13.- Cefalograma de Jarabak, antes y después del tratamiento

 

La relación pogonion a N-1 FH – McNamara varió de 0 a 11 mm, destacándose un desplazamiento anterior del pogonion que contribuyó a mejorar las relaciones nariz. Labios, mentón. La longitud medio facial y mandibular según McNamara se modificó de 93 mm a 107 mm y de 117 mm a 137 mm respectivamente, notándose un gran crecimiento en estas zonas. El punto A en relación a la vertical de McNamara se incrementó de 5 mm a 7 mm, lo que indica que la variación de la convexidad de 5 mm a 1 mm se debió al adelantamiento del mentón óseo.(Fig. 14)

 

Fig. 14.- Cefalograma de McNamara, antes y después del tratamiento, el desplazamiento anterior del pogonion fue de 11 mm

Se consiguió un buen alineamiento y simetría de los arcos dentarios, las radiografía no revelaron daño radicular. (Fig. 15, 16) No hay discrepancia clínica entre Relación céntrica y Oclusión céntrica. La ATM está libre de síntomas. Se obtuvo un perfil armónico y los diastemas fueron prácticamente eliminados.

Fig. 15.- telerradiografía de perfil al concluir el tratamiento

Fig. 16.- Panorámica a la terminación del caso, la angulación de la pieza 43 se nota en exceso.

RETENCIÓN

Se colocan retenedores tipo Hawley en maxilar y mandíbula, el inferior lo usó muy poco tiempo, aproximadamente 3 meses, el superior fue usado por 12 meses, el paciente ha dejado de usar el retenedor y la dentadura se presenta muy bien..

EVALUACIÓN FINAL

Hay cambios dentoalveolares que se han producido como resultado del tratamiento, pero también hay importantes cambios como resultado de su gran tendencia de crecimiento braquifacial.

Hay una fuerte tendencia a mantener el modelo facial global, de otro lado, señalaremos, que hay indicadores en el sentido de que, el modelo facial se expresa más con la edad. El 23 % tuvo cambios en la categoría del tipo facial. Este desplazamiento de un tipo de cara a otro principalmente se produjo en casos de características fronterizas entre dos tipos faciales (es decir, del promedio a larga o de corta a promedio). No se sabe si estos cambios son una expresión genética tardía, resultado del medio ambiente o ambas cosas.⁶

El ángulo interincisivo de 110º fue incrementado a 147º, no obstante el overbite es correcto y el overjet también, en relación a la línea APg, incisivo superior e inferior retrocedieron 11 mm, la inclinación del incisivo inferior se modificó de 29º a 10º, sin embargo aún con estos valores que se salen de la norma, la dentadura se mantiene estable. El crecimiento especialmente de la rama mandibular de 48mm a 61 mm contribuyó a mi criterio en forma relevante al adelantamiento de la sínfisis y por consiguiente a la profunda mejora del perfil.

La estética facial cambió dramáticamente con buenas relaciones con el plano estético, se logró un excelente cierre labial. Hay cambios dentoalveolares a mi criterio, ortodóncicos y ortopédicos (el tiempo de los arcos en boca) que se han producido como resultado del tratamiento, pero también hay importantes cambios como resultado de su gran tendencia al crecimiento braquifacial. Los arcos dentarios en el sentido funcional, estético y de estabilidad quedaron bien.

El tipo facial según Ricketts empieza siendo braquifacial +0.59 y al final del tratamiento es braquifacial severo +2.23. La clase esqueletal que siendo clase I, termina con tendencia a clase III. Los incisivos que empiezan protruidos terminan severamente retruidos. El labio inferior con severa protrusión termina con una moderada retrusión.

Es importante señalar la rotación del eje facial en sentido contrario a las agujas del reloj como factor importante en la mejora de la estética facial.

El tiempo de tratamiento fue en la primera etapa dos años, y en la segunda fase en que se realizaron movimientos lentamente para retruir los incisivos, para mesialar los molares, conseguir un efecto ortopédico y para eliminar los diastemas, fue de cuatro años, estabilizando primero la dentadura inferior y luego la superior.

El paciente ha sido examinado posteriormente, no se aprecia discrepancia clínica entre Relación Céntrica y Oclusión Céntrica, no hay sintomatología de la ATM, la salud gingival es muy buena, en fin se obtuvo un resultado altamente estable con pronóstico excelente.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Gallardo M., W. Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.
2. - Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics. Volume XXXII Number 11: 657-662, November 1998.
3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User Guide
4.- Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.
5.- Ricketts, R.M., et al. Técnica Bioprogresiva de Ricketts, pp 345-356, Editorial Médica Panamericana 1983.
6.- Bishara S.E., Cambios dentales y faciales en la adolescencia, Cap. 7, Ortodoncia, pp. 70-88, 2004, McGraw-Hill Interamerixana, México D.F.

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