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DEFECTO LOCALIZADO DE LA CRESTA ALVEOLAR CON PERDIDA DE UN DIENTE ANTERIOR
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Dr. Gonzalo
Arana-Gordillo |
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Especialidad en
Biomateriales, Operatoria Dental y Estética, |
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Universidad
Militar Nueva Granada - Fundación CIEO, Bogotá |
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Director del Grupo
de Investigación BEO Biomateriales y Estética Odontológica, |
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Universidad
Santiago de Cali |
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www.odontologoscolombia.com/garana |
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goargo1@msn.com |
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Dr. Pablo Molano |
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Periodoncista |
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Dras.
Paula A. Grisales, Liliana Lizcano, Catalina Morales,Sandra L. Rivera, Sandra X.
Rodríguez |
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RESUMEN
Este artículo
describe la técnica quirúrgica y el procedimiento protésico relacionado con la
reconstrucción de la cresta deformada desdentada por medio de un injerto onlay
de espesor total.
Palabras
claves:
injerto de tejido conectivo, cresta alveolar, avulsión, sitio donante, lecho
receptor.
SUMMARY
This article
describes the surgical technique and prosthetic procedure related to the
reconstruction of the deformed edentulous crest by using a full thickness on lay
graft.
INTRODUCCIÓN
Después de la
pérdida de un diente ocurre la reducción fisiológica de las apófisis alveolares,
hasta llegar a determinado punto. Se habla de atrofia alveolar, por lo general,
cuando se dificulta la construcción de una restauración a causa de la perdida de
hueso (1).
Desde el punto
de vista estético, el tratamiento correctivo de los defectos localizados de la
cresta alveolar supone un gran reto protésico. Son defectos que pueden tratarse
no sólo con prótesis sino también con la utilización de varias técnicas de
cirugía periodontal.
El empleo de los
injertos de tejido conectivo subepitelial ha ampliado de un modo significativo
el tratamiento terapéutico de la odontología orientado a la estética. Karring
1971, fue el primero en introducirlo y luego se hizo en humanos por Edel en
1974. Como medio para aumentar la anchura de la encía, la aplicación de los ITC
se da ido desarrollando a través de los años para recesiones gingivales,
deficiencias del reborde existentes o inminentes, manejo del tejido
periimplantario, afectación de la furca y encía delgada.
En deficiencias
menores del reborde de áreas edéntulas o implantes circundantes, el ITC es un
medio económico para aumentar la altura del reborde o mejorar el contorno facial
del proceso alveolar (2).
Resulta
imprescindible en el campo de la rehabilitación protésica la determinación de
los problemas estéticos mucogingivales, así como el establecimiento de una
planificación para su corrección. El tratamiento protésico de defectos
localizados de la cresta alveolar supone un reto en la estética mucogingival.
En este artículo,
el defecto localizado de la cresta alveolar hace referencia a un déficit
volumétrico de extensión limitada en el hueso y en los tejidos blandos dentro
del proceso alveolar. Dichos defectos son tratados normalmente mediante
prótesis parciales (únicas o múltiples) fijas. Son defectos que difieren tanto
de la atrofia de la cresta alveolar residual existente en distinto grado en los
pacientes edéntulos o con dentición reducida, como de los mayores defectos en
los que el cuerpo mandibular o maxilar está afectado además del proceso
alveolar. Un reborde deformado puede ser el resultado de fisuras congénitas,
traumatismos, tumores, extracciones dentarias, enfermedad periodontal avanzada,
abscesos, pérdida de función, interposición de los tejidos blandos,
predisposición a la reabsorción y contracción del tejido conjuntivo fibroso.
La deformación que
existe en el reborde, se relaciona directamente con el volumen de las raíces y
el hueso asociado, faltante o destruido (3).
Clasificación de los Defectos de las Crestas según Serbert 1983
Los defectos de
las crestas pueden ser clasificados en 3 categorías generales (4):
Clase I: Pérdida
bucolingual de tejido con una altura normal de la cresta en una dimensión
apicocoronal.
Clase II: Pérdida
apicocoronal de tejido con espesor normal de la cresta en una dimensión
bucolingual.
Clase III:
Combinación de pérdida bucolingual y apicocoronal de tejido, resultando en una
pérdida de la altura y de espesor normal.
Según Allen 1992,
lo clasifica en tipo A cuando la atrofia en grosor o en ancho es menos de 3mm,
tipo B entre 4 a 6mm y tipo C mayor de 7mm.
CASO CLÍNICO
Se describe el
caso de un paciente de sexo femenino que asiste a consulta por trauma
dentoalveolar debido a un accidente de tránsito ocurrido hace 1 año, lo que
ocasionó la avulsión total del diente 21. Como restauración al diente perdido,
la paciente llega con una prótesis parcial acrílica (Fig. 1), cuyo diente se
observa más largo en sentido apicocoronal que los adyacentes mostrando un
aspecto desfavorable en su estética.
Al examen clínico
se observa pérdida bucolingual de tejido con una altura normal de la cresta en
una dimensión apicocoronal (Clase I), textura gingival inestética y disminución
de la protuberancia vestibular de la encía y mucosa alveolar ocasionadas por la
reabsorción de la cresta alveolar (Fig. 2); se observa además una pérdida del
contorno vestibular haciendo más difícil el diseño de un póntico estético.
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Figura 1.
Prótesis parcial acrílica que reemplaza el diente 21. |
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Figura 2. Pérdida bucolingual de tejido con altura normal de la cresta en
dimensión apicocoronal Clase I. |
El tratamiento de elección consistió
en realizar un injerto onlay de espesor total mediante la técnica de una sola
incisión en paladar y como tratamiento restaurativo una prótesis adhesiva en
cerómero (Fig. 7).
MATERIALES Y MÉTODOS
Preparación del sitio receptor
En el área
gingival de la deformidad crestal, se hace un intento para conservar la mayor
cantidad posible de lámina dura cubriendo la deformidad, removiendo solamente el
epitelio que cubre la lamina dura y exponiendo una base sangrante de tejido
conectivo que recibirá el injerto de espesor total retirado del paladar. Es
deseable cuando se infiltre el sitio o área quirúrgica, hacer llegar la solución
anestésica a la zona, manteniendo al mínimo la vaso constricción en el sitio
receptor.
Para
remover el epitelio se utiliza un bisturí con hoja No. 15, con movimientos
cortos a través del sitio receptor aproximadamente 1mm por debajo de la
superficie del epitelio; luego el sitio receptor deberá ser cubierto con una
gasa quirúrgica humedecida con solución salina mientras se está diseccionando
del paladar el tejido donante.
Técnica quirúrgica
Injerto onlay de espesor total mediante la técnica de una sola incisión para
recoger injertos de tejido conectivo subepitelial del paladar.
El área
donante consistió en una región anatómica de la mucosa masticatoria palatina,
los bordes anterior y posterior de esta zona están localizados en la región
canina y a nivel de la raíz palatina del primer molar respectivamente.
Tras la
preparación del lecho receptor, se anestesió el área donante en el paladar
mediante anestesia por bloqueo de los nervios mayor palatino y nasopalatino con
un agente anestésico local con epinefrina.
Se realiza
una sola incisión horizontal hasta el hueso, a 2mm del margen gingival,
empleando una hoja de bisturí No. 15, a una angulación de 135O y se
inicia una preparación socavada hacia la mitad de la primera incisión. Esta se
continúa hasta que el área socavada alcanza el tamaño del injerto.
El
objetivo de este procedimiento es crear un colgajo mucoso de espesor parcial con
un espesor uniforme de 1 a 5mm, dependiendo de las necesidades de la zona
receptora.
El
ITC subyacente se separa del tejido conectivo circundante realizando incisiones
hasta el hueso, por los lados mesial, distal y medial del injerto. El injerto
entonces puede retirarse despegándolo de la superficie ósea con un elevador
perióstico, con esta técnica puede obtenerse un injerto de 1,5 a 2,9mm de
espesor. Tras retirarlo del paladar, se transfiere inmediatamente a la zona
receptora previamente preparada.
Posteriormente, se sutura el sitio donante y receptor (fig. 3).
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Figura 3.
Sutura del sitio receptor. |
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Es
importante resaltar que para el tratamiento quirúrgico de defectos de reborde
debe confeccionarse antes de la intervención quirúrgica un puente provisional
(Fig. 4), ya que los tejidos blandos del sitio receptor tratados quirúrgicamente
sufrirán considerable tumefacción durante la fase temprana de curación, hay que
tener en cuenta que el póntico debe acortarse lo suficiente como para evitar
necrosis parciales del tejido aumentado a causa de la inflamación post
operatoria (5).
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Figura 4.
Provisionalización del 21. |
A la
paciente se le recetan fármacos antiinflamatorios no esteroideos y se le dan
instrucciones pertinentes para que realice enjuagues bucales con clorhexidina al
0,12% 2 veces al día.
Las
suturas pueden retirarse al cabo de 7 a 10 días (Fig. 5).
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Figura 5.
Suturas 7 días después de la cirugía. |
Al cabo de
un mes se observa un aumento de la protuberancia vestibular de la encía y mucosa
alveolar, además de un adecuado contorno vestibular favoreciendo el diseño de
una restauración más estética (Fig. 6).
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Figura 6.
Vista frontal postquirúrgica. |
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Figura 7.
Rehabilitación definitiva en cerómero (prótesis adhesiva). |
DISCUSIÓN
La
restauración del reborde alveolar es una técnica que suele utilizarse en
rebordes que han sufrido reabsorción fisiológica o patológica, en alvéolos de
extracción y en zonas periimplante.
La
corrección realizada con éxito de un defecto alveolar mediante únicamente un
aumento de tejido blando es posible en casos de pequeños defectos en combinación
con restauraciones fijas, dentosoportadas o implantosoportadas. Defectos de 1,2
o incluso 3 dientes de una gravedad moderada pueden solucionarse también
mediante este procedimiento (6).
CONCLUSIONES
La
corrección de defectos localizados de la cresta alveolar mediante aumento de
tejidos blandos, con la consideración adecuada de sus contraindicaciones es un
método válido como tratamiento restaurador. No sólo supone una mejoría estética
mucogingival sino que previene problemas fonéticos y disminuye la impactación de
alimentos en la región del póntico.
Mediante
la utilización de esta técnica es posible obtener grandes cantidades de tejido
conjuntivo del paladar con una cicatrización muy rápida y unas molestias mínimas
para el paciente.
El uso de
una técnica de incisión única para la obtención de tejido conjuntivo representa
una evolución natural de las técnicas de recogida de tejido donante.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Quintessence (ed.esp) Volúmen 12,
Número 2. 1999. p.111.
2.
Revista Internacional de Odontología
Restauradora y Periodoncia. Volumen 3, Número 3. 1999. p. 269-273.
3.
Revista Internacional de Odontología
Restauradora y Periodoncia. Volumen 4, Número 3. 2000. p. 309-316.
4.
Artículo No. 5 Educación Continua.
Jay S.
Serbert. P. 41.
5.
Artículo No. 5 Educación Continua.
Jay S.
Serbert. P. 45.
6.
Revista Internacional de Odontología
Restauradora y Periodoncia. Volumen 3, Número 3. 1999. p. 270-271.
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