ASPECTOS ANATOMO-MORFOLÓGICOS DE LOS MAXILARES EN LA INDICACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

RESUMEN 

Gracias al impacto y la introducción de los implantes dentales en la odontología clínica es de suma importancia realizar un estudio minucioso de los aspectos anatómicos y morfológicos de los maxilares en nuestro plan de tratamiento con el único objetivo de satisfacer las necesidades de nuestros pacientes. 

En esta publicación revisaremos la indicación de implantes tanto para el desdentado total como para el desdentado parcial y para este último tomaremos como referencia la clasificación de Kennedy para hacerlo de una manera didáctica. 

SUMMARY 

Thanks to the impact and introduction of oral implants in clinical dentistry it is very important to study in depth the anatomical an morfologycal aspects of the maxila an mandible in our treatment plan with the only objective of patient satisfaction. 

In this publication we will review the indication of implants in the totally and partially edentules patient and for the last group we will use as reference the Kennedy clasification for ease of understanding.

DESDENTADOS TOTALES 

En el desdentado total, podemos optar por dos tipos de prótesis sobre implantes:  la prótesis fija total desmontable Ad Modum Branemark, también conocida como prótesis híbrida y la sobredentadura.

Prótesis fija total desmontable Ad Modum Branemark Maxilar superior:  Cuando vamos a hacer la planificación del edéntulo total tomaremos primero en consideración las limitantes anatómicas que influyen tanto en el número como en la posición de los implantes que en este caso serian: cavidad nasal, seno maxilar, canal incisivo y suturas palatales.  Una vez tomado en cuenta este factor necesitamos un mínimo de 4 a 6 implantes (1,4,5).  La distancia mínima entre múltiples implantes debe ser de 7mm entre el centro de los implantes (2).  En la actualidad si la anatomía lo permite se colocan 8 implantes colocando dos distales en las apófisis pterigoides que actúan como conectores distales de una rehabilitación completa (Fig. 1).

Maxilar Inferior:  Aquí planificamos también la colocación de 4 a 6 implantes entre los agujeros mentonianos no existiendo limitantes anatómicos en la región anterior entre los mismos (1,4,5) (Fig. 2).  En la actualidad el grupo sueco encabezado por Branemark creó un sistema de implantes llamado Branemark Novum que consiste en la colocación de tres implantes con una barra quirúrgica y una protésica que permite cargar los dientes el mismo día de la cirugía, es decir el paciente se va a su casa con dientes el mismo día de la operación gracias a componentes premaquinados colocados con precisión predeterminada que evitan micro movimientos patológicos para el implante (8).

Sobredentaduras:  Tanto en el maxilar superior como el inferior se necesitan de dos implantes para el apoyo y deberán estar separados por una distancia de aproximadamente 20mm (2). Una de las indicaciones de esta prótesis es dar mayor soporte a los tejidos faciales.  La sobredentadura puede dar mayor estética pero no mayor función que la prótesis fija desmontable ad modum (Fig. 3).

Fig. 3

DESDENTADOS PARCIALES 

Clases I y II de Kennedy             

1.      En el Maxilar superior:  En los extremos libres uni o bilaterales posteriores se debe tomar en cuenta tanto la altura de hueso disponible (limitada por el piso del seno maxilar), así como la extensión antero posterior en que podemos poner implantes.  La altura mínima será de 7mm y de la extensión antero posterior dependerá la cantidad de implantes a colocar, por ejemplo, en extremos libres completos, si la distancia es igual o mayor que 21mm, se colocaran hasta tres implantes como máximo, en extremos más cortos y con una distancia igual o mayor que 14mm se colocarán dos implantes (2-3) (Fig. 4). 

2.      En el Maxilar inferior:  Se considera también la colocación de hasta tres implantes en extremos libres completos. Aquí es muy importante la localización del agujero mentoniano.  Si la distancia X (Fig. 5), entre distal del canino y la emergencia del agujero mentoniano es igual o mayor a 7mm, se puede colocar un implante.  Pero si además, la distancia Y es de 14mm o más, se colocarán 2 implantes y si esta distancia es mayor aún se colocarán hasta tres implantes.  En estos casos la mayor dificultad para colocar implantes en el sector posterior de la mandíbula radica en la presencia del conducto y nervio dentario inferior (6,7).

Clase III de Kennedy 

Esta clase hace referencia al paciente que presenta un área edéntula con dientes naturales a ambos lados y cuyo espacio edéntulo no cruza la línea media.  Dicho espacio puede tener una longitud de uno o más dientes.  

En relación a la cantidad de implantes a colocar, consideraremos la extensión total del espacio, y el diámetro de cada implante y la separación mínima que debe existir entre cada implante y entre éstos y las piezas dentarias que limitan dicha brecha (2,3).  Se necesita un mínimo de espacio edéntulo de 3mm entre el diente y el implante para colocar uno de 4.1mm de diámetro.  Se necesitan un mínimo de 17mm para dos fijaciones y de 24 para tres (Fig. 6).

Fig. 6

Clase IV de Kennedy 

En las brechas anteriores que comprometen la línea media, la evaluación del área disponible, además de la altura ósea limitada por el piso de fosas nasales, debe considerar la simetría del espacio disponible a ambos lados de la línea media (9).  Si este espacio mide menos de 14mm, pero más de 7mm, se colocara sólo un implante; pero si este espacio es mayor o igual a 14mm, podremos colocar dos implantes (Fig. 7). 

En el maxilar inferior, el análisis es más simple, dependiendo de la distancia entre los caninos (Fig. 8), se colocarán dos o tres implantes (en este caso para reemplazar los cuatro incisivos inferiores).

Reemplazos Unitarios 

En estos casos generalmente no hay problemas en la altura ósea, pero si en el ancho mesio distal de la brecha; ésta debe ser igual o mayor que 7mm (Fig. 9).  También hay que considerar tanto la inclinación como la ubicación un tanto palatal del implante con el fin de evitar la concavidad vestibular que se observa después de la extracción de la pieza dentaria (10).

CONCLUSIONES 

Planificar y estudiar nuestros casos clínicos es de suma importancia en la odontología ya que es la única manera  para que nuestros tratamientos funcionen y sean predecibles a largo plazo. 

En este articulo se describe el análisis anatomo-morfológico de los maxilares tanto para el desdentado total como para el desdentado parcial (clasificación de Kennedy), haciendo énfasis en la valoración real de la altura, extensión antero posterior, número de implantes y distancias necesarias que hay que respetar para la colocación de implantes óseo integrados.

BIBLIOGRAFIA 

1.      Branemark P I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue integrated prosthesis. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago quintessence publishers 1985

2.      Hobo S, Ichida E, Garcia L T: Osseointegration and oclusal rehabilitation. Chicago quintessence publishers Co Inc 1990

1.      Valdivia, R Rosenberg, Roman, C. Rosenberg Anatomo-morphologic mandible aspects in the osseointegrated implant indications on partial edentates. Rev. dent. Chile 1991;82(1):17-24

2.      Branemark P I, Svennson B,and van Steenberghe: Indice de sobrevivencia a 10 anos en protesis fija sobre 4 o 6 implantes Ad modum Branemarken desdentados completes. Clin Oral Implants Research,6(4):227-231,1995

3.      Adell R; Lekholm U, Rockler B, Branemark P I. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral surgeryv10n4,p387-416 Aug 1981

4.      Jem T, Lekholm U, Adell R: Osseointegrated implants in the treatment of  of partially edentulous patient: A preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxilofac implants 1989;4:211-17

5.      Van Steenberghe D:A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supoting fixed partal pristhesis on the treatment of partial edentulism. J Prosthet dent !989;61:217-223

6.      Branemark P-I, Engstrand P, Ohrnell, L-O, Grondahl P-O,Grondahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C,Lekholm U. Branemark Novum: Anew treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow up- study. Clin Implant Dent &Rel Res 1999;1:2-16

7.      Zarb G A, Schmitt A, Baker B: Tissue-integrated prosthesis osseointegration research in Toronto. Int J Period Restor Dent 1987;1:26-51

8.       Lewis S G, Breumer J, Perri G R, Hornburg W P: single tooth implant supported restorations. Int J Oral maxillofac Implants 1988;25-30